郴州市第一人民医院整形美容科  黄泽春  李帅华

【摘要】

目的：针对上睑凹陷并下垂求美者，制定一套联合优化修复方法，争取一次性达到上睑凹陷改善、睁眼有神、外形美观大方。方法：对116例上睑凹陷并下垂的求美者，采用偏窄的重睑切口设计，选择性的祛除皮肤和眼轮匝肌，由外到里全称打开眶隔，将眶隔内的中央脂肪团块与眶隔前后壁的纤维链接仔细分离，充分释放中央脂肪团块向眶隔深部延伸的部分；依临床需要将中央脂肪团块的靠深部外侧脂肪做成长条形的筋膜脂肪瓣，转移重置到上睑内侧凹陷区域；对于重度凹陷填充量不足的，可从其他部位抽取自体颗粒脂肪注射到凹陷区的眶隔脂肪包膜内或眼轮匝肌下脂肪层（Roof),以达到眶脂容量平衡，上睑饱满。对于轻度或中度上睑下垂者，采用联合腱膜折叠，即眶隔后壁，mullerˊs肌、提上睑肌及腱膜、睑板前筋膜组成的复合体，使提肌力量得以切实加强；对于重度上睑下垂者，通常配合切除部分睑板条，基本彻底矫正上睑下垂。结果：本组116例求美者（232只眼）中105例（210只眼）获5~31个月随访，平均随访11个月，上睑下垂均得到满意矫治，双侧对称，上睑凹陷改善明显，眼部外观自然，无并发症。结论：对于上睑凹陷并下垂者，需根据凹陷程度和下垂的量有不同的修复选择，这其中整体动员出眶隔内中央脂肪团块深部脂肪至关重要，以利于脂肪瓣的制作与重置，重点修复上睑内侧凹陷，重度凹陷需配合自体脂肪填充，使容量达到平衡；术中要充分利用联合腱膜等致密结缔组织的牢固固定作用，保证上睑提肌腱膜与睑板链接有一定的张力程度，可恢复提上睑肌肌力，达到肌力平衡，取得良好的矫治上睑下垂和美化眼外形的手术效果。

【关键词】上睑凹陷并下垂；联合腱膜；修复选择

上睑凹陷合并上睑下垂的求美者，因上睑的凹陷使其呈现出衰老、憔悴的面容，并且存在视物易疲劳、眼睛干涩，眨眼次数增加，注视某一目标时，症状尤为加重，有的上睑下垂甚至可遮挡视线。目前矫治上睑凹陷畸形的主要方法是将自体脂肪颗粒脂肪填充到眶隔内[1、2],而上睑下垂的治疗则主要是以提上睑肌折叠或部分切除前徒为主[3]。但对于上睑凹陷合并上睑下垂的求美者，这些方法很难达到综合矫治的效果，有的甚至因为填充的层次欠佳而加重上睑下垂，使眼部外观更为难看。文献关于上睑凹陷合并下垂修复选择报道的较少。2013年5月至2015年11月我们对116例上睑凹陷并下垂的求美者，采用常规重睑成形术切口，释放框内深部脂肪制作外侧脂肪瓣，配合自体颗粒脂肪填充，使眼眶浅部内外侧脂肪容量平衡，并充分利用联合腱膜等致密结缔组织的牢固固定作用，保证上睑提肌腱膜与睑板链接有一定的张力强度，恢复提上睑肌肌力，取得良好的矫治上睑下垂和美化眼外形的手术效果。

1、临床资料

   双侧上睑凹陷者116例（232只眼），均为女性，年龄32-60岁，平均46岁。均为双侧轻、中度上睑下垂合并中、重度上睑凹陷畸形，上睑缘位于角膜上缘下方2.2~5.3mm；上睑提肌肌力为6~12mm，Bell征存在，视力正常。上睑凹陷的分类我们参照Park[4]的方法；测量上眼眶边缘至上睑最凹处的水平距离作为上睑凹陷深度：<5mm为1级，5~10mm为2级，>10mm为3级。本组轻度病例39例，中度56例，眶睑沟有中度凹陷，上睑外观瘪缩，部分在上睑凹陷处可显出眼球的轮廓；重度21例，上眼睑沟有明显或严重凹陷，可见眼球上部的球状轮廓，上睑外观凹陷，明显瘪缩，部分在睑板前和睑板上见多层较浅的横行皮肤皱褶。所有病例均随年龄的增上上睑凹陷逐渐加重，既往体健，无明显上睑凹陷现象，无明显眼部外伤及手术史，无慢性病病史，无神经源性上睑下垂等原因的病例及假性上睑下垂。

2.手术方法

2.1术前设计：

患者平卧位，标记重睑切口线及皮肤切除量，观察并测量上睑下垂的程度及上睑提肌肌力情况；观察并评估上睑眶隔脂肪的位置及容量，有无眶隔脂肪向外侧移位引起外侧膨隆；标出上睑凹陷的部位及范围，并初步估量需填充的脂肪量。

2.2眶内深部脂肪释放、眶隔脂肪重置及自体颗粒脂肪填充；

作上睑术区局部浸润麻醉，皮下注射局麻药物约1ml，保持约10分钟待血管充分收缩。依标记线切开皮肤，剪开去除切口下方眼轮匝肌，在睑板上缘水平剪开眶隔膜接近内、外眦水平，将眶隔脂肪包膜与联合腱膜（包含眶隔后壁）的纤维链接仔细分离，充分释放眶深部脂肪。将中央脂肪袋的外侧延伸部从眶隔内完全游离出来，并充分释放，适当宽度离断其外侧脂肪蒂部，制作形成蒂位于中央脂肪袋内侧的眶脂肪瓣（蒂部可尽量窄，以免出现蒂部扭转局部形成隆起，影响外观）。将中外侧眶脂肪重置到内侧，恢复上睑眶隔内侧脂肪组织容量，矫治了上睑凹陷的外观。如果上睑凹陷还没有完全纠正，可以将自体颗粒脂肪均匀注射到上睑凹陷相应区域的眶隔脂肪包膜内核（或）轮匝肌下脂肪层（Roof），可见上眶缘与眼球间的脂肪充盈饱满，颗粒脂肪注入量以上睑平整、饱满稍有过矫为度，根据上睑凹陷程度和求美者自身要求确定合适的注射量。

2.3上睑下垂矫治：

采用联合腱膜折叠，对轻度的上睑下垂长在松解联合腱膜周围的纤维条带后，再于瞳孔正中位置睑板上方约3-5mm处小部分横断联合腱膜，将裂口上方的联合腱膜缝合1-2针前徒固定致睑板中上1/3；对于中度上睑下垂，则在以上步骤的基础上，于睑板上方约5-6mm处进一步延长联合腱膜横断宽度，并横断部分muller's肌，形成眶隔后壁、muller's肌提上睑肌及腱膜、睑板前筋膜组成的复合体，从而更好的下拉前徒腱膜和提上睑肌，使提肌力量得以切实加强；建立腱膜与睑板的正常连接和张力，恢复提上睑肌肌力，达到肌力平衡，彻底矫治上睑下垂；对于重度上睑下垂者常需结合部分睑板切除术。

2.4自体颗粒脂肪的制备：

采用肿胀麻醉技术，抽取皮下脂肪，去除其中纤维组织，纯化处理后静置备用。

2.5缝合皮肤切口，形成流畅的重睑外观。

3.结果

本组116例求美者（232只眼），术后7天拆线时，尚有轻度的肿胀，重睑线流畅，上睑凹陷区饱满，双侧基本对称，未出现眼睑关闭不全及过矫病例。105例（210只眼）获5~31个月随访，平均随访11个月，116例中11例拆线后失访。所有病例上睑下垂均得到满意矫治，双侧对称，上睑凹陷改善明显，眼部外观自然，无并发症。均未行Ⅱ期修复。

4.讨论

上睑凹陷的成因主要由衰老致脂肪萎缩、手术创伤引起的疤痕挛缩压迫脂肪进入眶深部、重力因素使眶内组织向眶底沉积，造成眶上部软组织减少等[5]。上睑凹陷畸形的手术修复原则：如伴有疤痕黏连应先充分松解黏连，恢复正常的解剖关系是首要解决的问题，然后在整体动员框内深部的脂肪组织来填充浅部脂肪的缺失，恢复浅部容量，以达到内外脂肪量的平衡。目前可供选择的用于上睑凹陷畸形填充材料主要有：真皮组织、真皮脂肪复合组织、脂肪组织、筋膜组织、筋膜脂肪复合组织以及人工合成的填充剂如玻尿酸[6]。

4.1眶深脂肪的释放

眶脂肪外界为眶骨膜，內界至眼球壁，前界为眶隔，后界至眶尖。上睑凹陷的主要原因有两大方面：眶脂肪位置异常和（或）容量减少。眶脂肪位置异常是因为上睑提肌腱膜从睑板的脱离和后缩，导致连在上睑提肌腱膜表面上的腱膜前脂肪垫，随上睑提肌腱膜的后移而向后外侧移位，导致脂肪垫骑跨在眶骨弓状边缘至后方深部间隙。因睑板上眶隔脂肪的流失，眶隔膜与上睑提肌腱膜黏连，加上眶内软组织逐渐松弛，受重力的作用而不断下沉，致使框内上下方空虚，在外观上表现为上睑凹陷[7]。笔者在大量的眼修复手术还发现一些眶脂肪位置异常的病例是因为疤痕挛缩黏连导致眶浅部脂肪后退到眶深部。此外我们知道，球后脂肪被眼肌和肌间膜租车个的肌圆锥分成二个部分，即肌圆锥内区和肌圆锥外区。眶内脂肪充满肌圆锥内外所有空间，并被菲薄的结缔组织分割成无数个小团[8]。肌圆锥外区也称周围间隙，位于肌圆锥内区（中央间隙）与眶筋膜之间，内含泪腺、肌肉、血管、神经及脂肪体，此间隙向前达结膜下及眼睑皮下[9]。通过取出的眶内容物解剖发现眶隔各组脂肪有着紧密的连接，即在球后是互相联通的[10]。随着重力作用和眼球运动作用，球后脂肪可以向前移位，上眶隔球后脂肪也可以下降到下眶隔脂肪，并使其向前移位。所以也有一些眼科医生利用眶隔内所有的脂肪与整个锥外和锥内系统相连续的解剖学基础，去除眶深部和浅部脂肪来降低眶压，缓解眼球突出，从而治疗甲状腺相关眼病[11]。

眶深脂肪的释放是眶周美容手术的一大技术难点，术前的评估和术中释放的位置和具体的容量把握都需要相当的临床经验。笔者在长期临床手术观察中也发现：分开眶脂肪包膜与眶隔膜间的疏松连接或松解眶隔局部疤痕黏连，一般可牵引到邻近眶骨弓状缘后的深部脂肪组织，从而可以得到意想不到的额外脂肪容量，利于弥补上睑内侧脂肪容量不足的缺点。但刘翠云等[7]指出但此类操作相对风险较高，容易对视神经周围产生拉力，甚至造成眶内血肿甚至失明。笔者认为本操作对轻中度的上睑凹陷填充只涉及到眶骨弓状缘后的深部脂肪，如果手法和操作技术得当，不会产生向后的较大拉力而造成球后血管的破裂出血，对视神经的影响几乎不存在。但对于重度凹陷的患者，将眶内深部球后脂肪整体动员出来。从而有利于眶内脂肪的重新定位塑形，对上睑外形的重建起到重要的作用。但此操作必须要由丰富的眼部修复手术经验的医师来完成。

4.2眶脂的重置

杨文爽等[12]报道上睑凹陷脂肪颗粒移植术有上睑不平整、抬眉时可见皮下脂肪团随之上移、上睑下垂等并发症。还有学者应用局部脂肪垫如眉脂肪垫来矫正上睑凹陷，尽管有血供，但存在手术创伤大，恢复慢，解剖结构上差异也较大，术后上睑形态不自然等缺点。笔者在完成了眶深部脂肪的释放后，再将中央脂肪袋的外侧延伸部从眶隔内完全游离出来，并充分释放，适当宽度离断其外侧脂肪蒂部，制作形成蒂位于中央脂肪袋内侧的眶脂肪瓣（蒂部可尽量窄，以免出现蒂部扭转局部形成隆起，影响外观）。将中外侧眶脂肪重置到内侧，恢复上睑眶隔内侧脂肪组织容量，矫治了上睑凹陷的外观，使眼外形趋于自然化、年轻化。另外眶脂的重置以及联合腱膜黏连的松解，使提上睑肌及其腱膜表面有脂肪组织且有完整的包膜，起到良好的润滑作用，避免术后黏连，有利于提上睑功能的发挥。刘庆阳等[13]提出制作外侧脂肪瓣时眶隔膜不呢个全部打开，要保证其完整性，一般在外侧打孔，将中央脂肪垫的外侧延伸部全部拽出，形成中央脂肪垫为蒂的脂肪瓣；Jeon MS等[14]运用类似方法用中间脂肪垫治疗上睑内侧凹陷也谈到一些病例提供的外侧脂肪容量有限的缺憾。而笔者在实际运用中发现，只有全部打开眶隔膜，彻底分开眶脂肪包膜与眶隔膜间的疏松或松解眶隔局部疤痕黏连，才可以更多的动员眶骨弓状缘后的深部脂肪组织，制作的外侧脂肪瓣才能提供最大的填充容量，即使在一些重度凹陷的病例都能完成比较完美的脂肪容量平衡。当然，如果通过以上方法脂肪容量仍然不够，我们还是会采用自体脂肪填充来解决这一问题，将自体颗粒脂肪注射到凹陷区的眶隔脂肪包膜内和（或）轮匝肌下脂肪层（Roof）。

4.3肌力的平衡及联合腱膜在提升肌力中的优势：

上睑下垂的病理解剖基础是由于上睑提肌功能降低、上睑提肌腱膜从睑板脱离或断裂，以及上睑提肌腱膜变薄弱、伸长或形成裂孔，导致上睑提肌与睑板连结的退化，从而形成上睑下垂[15]。上睑凹陷脂肪容量缺失不仅影响眼部外形，同时因为缺少脂肪的润滑作用，上睑提肌腱膜之上产生较多的网状纤维条带也限制了提上睑肌活动，是引起睁眼不力、眼裂缩小的部分原因。Kim等[16]报道松解眶隔脂肪与上睑提肌腱膜之间的网状纤维条带可以使上睑提肌收缩更容易，并能矫正轻度上睑下垂。

笔者认为要想达到较完美的修复矫治效果，需根据下垂的量和凹陷程度有不同的修复选择，这其中肌力的平衡至关重要，有研究表明，不同程度先天性上睑下垂患者随着下垂程度的增加，提上睑肌腱膜纤维数量减少，间质中结缔组织增加，肌内膜的完整性下降的例数均增加[17]。这对上睑提肌前徒固定在睑板的稳定性提出了挑战。大部分学者认为，眶隔后壁附属于上睑提肌腱膜上，形成一个联合腱膜。上睑提肌的浅层对应的是眶隔，而上睑提肌的深层则到达muller's肌及结膜组织[18]。所以在术中充分利用联合腱膜等致密结缔组织的牢固固定作用，保证上睑提肌腱膜与睑板连接有一定张力程度至关重要。笔者在矫治上睑下垂中改良联合腱膜折叠的理念，对轻度的上睑下垂常在松解联合腱膜周围的纤维条带后，再于瞳孔正中位置睑板上方约3-5mm处小部分横断联合腱膜，将裂口上方的联合腱膜缝合1-2针前徒固定致睑板中上1/3；对于中度上睑下垂，则在以上步骤的基础上，于睑板上方约5-6mm处进一步延长联合腱膜横断宽度，并横断部分muller's肌，形成眶隔后壁、muller's肌、提上睑肌及腱膜、睑板前筋膜组成的复合体，从而更好的下拉前徒腱膜和提上睑肌，使提肌力量得以切实加强；建立腱膜与睑板的正常连接和张力，恢复提上睑肌肌力，达到肌力平衡，彻底矫治上睑下垂，对于重度上睑下垂者常需结合部分睑板切除术。

总之，纵观国内外治疗上睑凹陷和（或上睑下垂）的临床治疗方法，笔者认为将脂肪组织的解剖复位和眶内深浅部脂肪的容量再平衡，结合上睑提肌肌力的再平衡的联合应用，具有操作简便、创伤小、恢复快及眼部外形满意，效果稳定的优势，希望会成为治疗上睑凹陷并下垂的一个新的探索方向，尤其是对于中度重度患者将二者联合应用能使术后效果更加明确，上睑的外观更加流畅和自然。但在以后临床治疗中还要更注重个性化方案的制定，找到与其相适应的手术方案实现眶区年轻化，并且加强术后的长时间的随访，以进一步观察远期效果。