皖南医学院附属医院整形外科 朱唯力
【摘要】
目的：分析下方蒂缩乳方法的不足及其原因并加以改进。方法：（1）按术前设计做出的乳房因重力作用乳头位置不理想，故术中再次半坐位定出新乳头位于乳房最高点。（2）为下蒂上移位置后由于重力导致乳头乳晕下陷，将乳头乳晕安放在新乳头位置的腺体平台上，同时与乳房上部胸大肌筋膜相缝合固定。结果：改进后乳房外形逼真乳头突出。结论：下蒂瓣缩乳术改进后乳房自然美观、方法简便易行并因保留了部分腺体使哺乳功能得以保留。
近100年来又有数十种乳房缩小术式的问世，仅为整形外科医生常用的就有strombeck 、Mckissock氏法、宋法、上内侧蒂、上蒂、下蒂、B型等术式，你难说谁优谁劣。只能说如果适应症掌握的好，加之你对某一术式做的多一些，操作的更精确一些，效果也就更好一些；乳房缩小不难，难的是术后符合乳房的美学标准；与其热衷于发明一个新的术式，不如选择一个自己熟习的术式把它做精。
近十年来我们应用下蒂瓣术式做了21例巨乳症患者，逐步改进提高获得了较好的效果。
巨乳分类，严格的说该病症分为：乳房肥大和乳房下垂。肥大主要是指体积的增大和乳房基底的扩大，而肥大的患者基本上都伴有下垂，所以我们还是以乳头的下降来判断巨乳的程度：轻度乳头下降1-7cm，中度乳头下降7.1-12cm 重度乳头下降大于12.1cm（①）
1.临床资料
本组21例均为双侧肥大下垂，其中轻度3例，中度9例，重度8例。年龄19-45岁，6例未婚，15例已婚。其中6例乳房皱折皮肤有湿疹，伴轻度米兰，有14例诉乳房肿痛，乳房扪及颗粒感，结节感，病例检查多为乳腺纤维腺病。
2.手术设计与操作
新乳头暂定位置：锁骨中点和乳头连线与第5肋交界点或与双侧上臂中点水平线交接为A点。从A点向下，内下各作7-8cm直线分别B C点，形成A-B=B-C，∠A约90度，再以A点水平线交界于腋前线和胸骨旁线D点和E点，BD CE分别以S形弧线相连接，D与E点间沿乳房皱壁炼成弧形线。标出乳晕环线以乳晕直径为下蒂瓣宽度从乳晕两侧作两条与锁乳连线内外平行的直线向下与乳房下皱壁相交以形成下蒂腺体皮瓣，宽<5cm
手术在连硬外麻醉下先用滚轴取皮下切除下蒂瓣的表皮，再按设计切口线切开皮肤，皮下，腺体深达肌膜，切除设计线外的乳房组织，下蒂瓣深面的腺体至少保留3cm并观察乳头勃起功能，彻底止血。
调整乳头位置，首先将两侧乳房腺体皮瓣相对互互相包裹下蒂组织瓣，简单缝合固定，看A点是否在缩小后乳房的最高点，如不理想可随时调整A点为Aˊ点，在以Aˊ点圆心画直径为4-5cm环形线为新乳晕位置，其后切除该环形内的皮肤，皮下组织至腺体即可。将乳头乳晕及深面乳腺组织放置在新乳晕处保留的腺体上，以使乳头乳房更加突出，并将下蒂瓣上端的腺体与乳房上部的胸肌筋膜固定数针，使该瓣不至于下坠。
术中要不断对两侧乳房进行对比，定重定量切除组织，确保双乳对称。术毕皮瓣下留置引流皮管，弹力绷带包扎塑形，10天后间断拆线。
3、结果
本组共行21例，术后除2例下皱壁中心处有少许皮肤裂开，10天换药后痊愈外，其余病例均Ⅰ 期愈合，乳房每例组织切除1800-2600g外形明显缩小，术后有哺乳功能，乳头感觉随访2月均正常，有勃起功能，外形满意。
4.讨论
4.1
在现代乳房巨微解剖发展的指导下，乳头乳晕的血供得到研究Lalardne[1]认为是由三人组细小血管组成，即乳晕的真皮下血管网，乳腺导管周围和乳头下放的毛细血管网，乳晕周围动脉环状发出辐射状分支，这三组血管亦相互吻合，由于乳房血供丰富，且来自几个方向，术中只要完整保留任何一个方向的血管蒂剩余腺体的血供即可保无虑[2]，同时Riberiro[3]和栾杰[4]等也是以为乳房下象限血运最为丰富。
乳头乳晕的血供结构还提示：由于乳头乳晕中央支血管存在，依靠任何单纯的真皮蒂行乳头乳晕合体的一直都是不可靠的，只有真皮腺体蒂能为其转移提供可靠的血供，本组所做的下蒂瓣也正是保留了真皮下和来自腺体基底的双重供血现时未发生乳头乳晕血运障碍。
4.2
下蒂瓣很大优势在于其在移至新乳头位置时，较“上蒂瓣”“垂直双蒂瓣”“横形双蒂瓣”等，更能较松施的固定在新乳头位置上而无需任何折叠，操作更加简单，而对于有些重度下垂的患者，下蒂组织瓣较长，上移至新乳头位置时易折叠而导致乳头乳晕血运障碍，我们在操作中为防止折叠出现而将下蒂瓣有规律的作盘状固定，获得较好的效果。
4.3术中调整
4.3.1
新乳头位置的术前设计并不很精确，按术前设计做出的乳房往往因为乳房重力作用乳头位置不理想，所以术前设计的乳头位置在术中需要再次半坐位修正，在此状态下定出乳房向前的最突点。
4.3.2
然后在此点为中心去除半径为2cm的圆形皮肤，皮下组织保留深面腺体，形成腺体平台。为的是防止下蒂瓣上移新位置后因重力导致乳头乳晕下陷，所以一定要将下蒂瓣上部腺体安放在新乳头乳晕深面的腺体上，同时与乳房上部的胸肌筋膜相缝合固定。而∠A术中调整对于乳房的形状也很有意义。∠A过小AB AC 缝合后过松而致乳房呈“横乳”。∠A过大 AB AC相对缝合过紧，术后乳房下部张力大，不易愈合。故术中观其倒T垂直臂松紧适当修剪AB AC皮肤，修正∠A对术后的乳房外形有意义。
我们认为下蒂腺体真皮瓣，操作缝合简便易操作，乳头乳晕血运可靠，愈合好，术后乳房自然美观，并因保留了部分腺体仍与哺乳功能，为未婚患者免除了后顾之忧。
参考文献：
[1]Labardrie JP.Reduction mammaplasty .In:M.Gonzalez-Ulloa et al(ED)Aesthetic-Plastic Surgery.4ed St.Louis:The C.V.Mosby .1988:1-80
[2]乔群 乳房的临床应用解剖学研究 中华整形烧伤外科杂志 1993 9.124-126
[3]Riberio LA.New technigue for reduction mammaplasty.Plast recontr surg ,1975,55:300
[4]栾杰，夏玉军，杨佩瑛等 乳房深部动脉供应及乳房内部血管构筑的巨微解剖。中华整形烧伤外科杂志。1992,3（8）：2004
