国家卫生计生委内镜与微创医学整形外科培训基地  李京

微创外科手术是外科发展中的一个重要趋向，微创技术在整形外科中的应用，使手术效果更趋完美。1992年美国整形外科医生等首次报道用内窥镜实施额部除皱术，是内窥镜第一次应用于整形外科领域，从而使内窥镜技术在整形外科逐步发展应用[1]。现在越来越多的整形外科医师接受这项微创技术。自2012年1月至2013年12月，我们应用数字化内窥镜辅助下行腋下切口胸大肌下隆乳术64例，均取得满意的效果。先报道如下：

1.临床资料

本组患者共64例，均为女性，年龄20~40岁，平均28岁。假体容量180~240ml，均为圆形假体。麦格假体12对，妙逃假体19对，国产威宁假体33对。其中10例乳房轻度萎缩，其余乳腺发育不良，均采用胸大肌下置入。

2.手术方法

2.1

手术设备采用杭州广硕医疗科技公司生产的数字内镜系统，内镜直径为10mm，均为30°,17寸数字高清监视器及相关数字传输摄像系统、冷光源、内镜手术配套的各种专用拉钩、剥离剪、钳、电凝等。

2.2

操作方法术前患者取直立位，标出乳房假体置入区的位置范围，包括乳房下皱襞和乳房下皱襞下1.5~2.0cm的弧线、外侧腋前线、内侧胸大肌胸骨处附着点。术中患者取仰卧位，双上肢外展90°，腋窝内皱襞处标出3~4cm的切口。皮下解剖朝着开放手术时分离出的胸大肌外缘进行，将胸大肌向上拉起，钝性剥离，经深筋膜进入胸大肌后间隙。术者示指及中指可触及胸大肌表面，向下可触到胸大肌的前面和外侧面，内下方可触及肋骨及肋间肌。肿胀液经腋下切口注入胸大肌下皱襞、胸骨起点处。一旦通过触摸找到这个适当的平面，即从切口置入内镜，内镜放置于特别制造的牵引器内，在镜下直视下进行分离、止血。见图1.对于空隙内出现的纤维索及肌纤维条索要加以辨认，切断后如果有出血，于腋窝切口电凝止血。分离到乳房内侧时因为这里有乳内动脉穿通支，所以松解肌肉及附于其上的深筋膜时应距离胸骨1.5cm。在乳房外侧分离时必须注意辨认防止损伤乳头的主要感觉神经第4肋间神经。再次在内镜直视下检查无活动性出血后，置入假体。无需放置引流。胸部加压包扎固定，术后7天拆线。

3.结果

本组64例患者，术后Ⅰ 期愈合，术后无1例血肿、感染等并发症，所有患者术后获随访6~12个月，平均随访10个月，1例患者术后短期出现乳房外侧皮肤麻木感，术后半年感觉恢复正常，2例患者轻度包膜挛缩形成，其余乳房形态好（见图2），双侧乳房外形对称圆润，形态优美自然，手感柔软。

4.讨论

内镜因其有很好的安全性、治疗的有效性，被广泛使用在不同的手术方面，有报道可以使用在治疗食管狭窄[2]、小儿胆囊切除等[3]方面。而在整形美容中主要将其应用于除皱术、提眉术、隆乳术等方面[4]。

4.1

本文所述数字化内窥镜隆乳技术特征是，根据现代光学原理将图像转换成数字信号，经过数字传输高清显示系统，结合冷光源，高频手术系统，内窥镜隆胸专用U或L形拉钩持镜器，通过内窥镜电钩进行电切合电凝，实现腔隙的剥离和止血，使之类似显微外科手术，高倍清晰放大，剥离更精细，手术安全有保障。该手术是主刀医生和助手2人协作完成，一般采用腋下切口，胸大肌下置入假体。必要时可行套管针立体定位，术前预先的设计线上刺入专用套管针，以便术中剥离时在镜下看到清楚的边界。同时将负压吸引器运用于术中，于拉钩相连，便于在内镜电钩剥离时及时吸除烟雾，提供清晰术野。数字化内窥镜隆乳技术将麻醉肿胀技术运用于术中，肿胀液经腋下切口注入胸大肌起点处，既能实现水分离效果，又能收缩血管，减少术中剥离出血。

4.2

经腋下内镜隆乳术较早由Lee YS [5]报道，传统的非内镜辅助经腋窝切口隆乳术为了形成放置假体的腔隙需要在盲视下钝性剥离。而现在使用内镜，通过更小的切口，可以得到相同的剥离平面，放置相同的假体，内镜技术使“盲视”操作转变成了“直视”操作，易于控制剥离成都及进行精细的止血而不改变手术的基本性质[6]。

术中使用的内窥镜隆乳专用U形拉钩系统，可以独立调整内镜的视野，方便助手协助医师进行操作。隆乳手术通常采用更大的10mm30°内镜，大口径内镜可以增加大视腔的透光量，且不易在操作过程中被损坏。手术过程中医师操作手持内镜电钩，另一手持内镜抓持器，内镜抓持器用来抵住腔隙上方组织的张力，方便操作手剥离。胸大肌后为疏松间隙，很容易剥离，大大缩短了手术时间。剥离到乳房下皱襞时，离段部分胸大肌，保留胸骨旁胸大肌起点，形成双平面，双平面法能在最大程度上降低胸大肌对假体的挤压力度，从而降低包膜挛缩的发生率。

4.3优点

经数字化内窥镜直视下操作，使术者能明确分离层次及直视下止血，可以更安全有效地分离置入腔隙，避免盲目分离造成的较大出血及较明显的组织创伤。特别是乳腺下的皱襞组织结构致密，盲目分离可能导致血肿形成[7]。因为出血少，术后无需放置引流物，减轻了患者术后的不适，与国外Villafane报告情况一致[8]。数字技术下可以更好地、更精确地分离好置入腔隙，可以有效减少术后假体位置过高及双侧不对称的出现[9]。对于取出注射隆乳材料、假体移位或术后包膜挛缩的患者，采用内镜行腋窝切口亦能达到直视下的效果，这使瘢痕更加隐蔽，提高了手术的美容效果[10]。

4.4不足

因数字化内窥镜是二维平面操作，医师习惯了三维操作和手触觉，开始是会不习惯，需进过训练和熟悉过程，只有掌握熟练的操作技巧，才能安全、有效完成手术[11]；因内镜手术切口比常规切口小，故置入常规的假体时要有一定的放置技巧，避免切口裂开；本组隆乳手术未有并发症发生，国外GRAF报道使用内镜行隆乳术并发症发生率很低，在62例内镜隆乳术中仅有3例发生了并发症[12]。国外有整形医师采用内镜经脐部行隆乳术，已经初见成果[13]。笔者认为使用数字化内窥镜隆乳技术是一种安全的、有很好保障性的手术方法，值得在整形美容外科领域推广应用。

参考文献：

[1]张红兵，刘群.内窥镜技术在国内整形美容外科的应用[J].中国城乡企业卫生，20060,1（5）：34-36.

[2]Aygit AC,Basaran K,Mercan ES.Transaxillary totally subfascial breast augmentation with anatomical breast implants:review of 27 cases[J].Plast Reconstr Surg,2013,131(5):1149-1156.

[3]Sim HB,Hwang K,Huan F,et al.Anatomy and tensile strength of the abdominal head of the pectoralis major muscle in relation to teansaxillary breast augmentation [J].Aeathetic Plast Surg ,2013,37(2)359  363

[4]Kuuntscher MV,Patients satisfacion after primary transaxillary submuscular breast augmentation [J].Handchir Mikrochir Plast Chir ,2012,44(4):227 233.

[5]Lee YS .Hong JW ,Kim BW,et al.Endoscopic thyroidectomy via a teansaxillary approach is a cafe procedure in patients with breastaugmentation [J].Surg Innov ,2013 ,20(3):230 233【JP】

[6]Omakobia E,Porter GmArmstrong S,et al.Silicone lymphadenopathy:an unexpected

Is of neck lumps[J].J Laryngol Otol ,2012,126(9):970 973.

[7]Serra Renom JM,Mu oz Olmo J,Serra Mestre JM.Endoscically assisted aesthetic augmentation of tuberous breasts and fat grafting to correct the double bubble [J].Aesthetic Plast Surg ,2012,36(5):1114  1149.【JP】

[8]Wang Z,Li S,Wang L,et al.Polyacrylamide hydrogel in jection for breast augmentation :another injectable failure [J].Med Sci Monit .2012,18(6):CR399  408.

[9]Kovacs L,Eder M,Zimmermann A,et al.Three dimensional evaluation of breast augmentation and the influence of anatomic and round implants on operative breast shape changes [J].Aesthetic Plast Surg ,2012,36(4):870  887.

[10]Huang JJ,Chao LF,Wu CW,et al.Simultaneous scarless contralateral breast augmentation during unilateral breast reconstruction using bilateral differentially dplit DIEP flaps[J].Plast Reconstr Surg ,2011,128(6):593e  604e.

[11]Gveri T,Semanjski K,Bari M,et al.Video assisted extirpation of breast fibroadenoma with immediate bilateral breast augmentation a case report [J].Lijec Vjesn ,2011,133(34):96  98.

[12]Pelosi MA 3rd ,Pelosi MA 2nd ,Breast augmentation [J].Obstet Gynecol Clin North Am,2010,37(4):533  546.

[13]Brattwall M,Warren Stomberg M,Rawal N,et al.Patients, assessment of 4 week recovery after ambulatory surgery [J].Acta Anaesthesiol Scand ,2011,55(1):92  98.