徐州市中心医院整形美容科 周同葵 刘晓峰 巩梦童 赵莉娜
【摘要】
目的：探讨腋区瘢痕挛缩的切除缝合的方法和效果。方法：回顾2013年12月至2016年2月共行腋区瘢痕挛缩“Z”成形术、“W”成形术56例，观察手术治疗效果。结果：临床共治疗56例，55例效果满意，仅1例出现皮瓣坏死，通过换药伤口愈合。结论：腋区瘢痕做“Z”成形手术，需做“Z”成形术时，一般“Z”的臂长2cm、夹角45℃左为佳，且与轴线长度相等。“W”成形术对疤痕切除后创面不宽的瘢痕较适宜。
【关键词】“Z”成形术；“W”成形术；腋臭术后；瘢痕
腋臭又称为狐臭，是由腋窝处大汗腺过度分泌分泌物经细菌作用分解后产生不饱和脂肪酸所致，是整形外科一种常见的常染色体显性遗传病。我国患病率是女性多于男性，其是年轻女性患者，发病率达6.41%[1]。在基层医院腋臭的手术治疗是通过尽可能大面积的切除腋区全层皮肤来治疗腋臭的。由于不能完全切除腋区皮肤，对于重度腋臭患者，不能达到完全治愈。即使手术治愈，由于张力大、术后早起疤痕明显，随访更长的时间，会出现双侧腋区疤痕挛缩。双侧上臂活动受限。疤痕牵拉呈条索状突起，影响美观。我科自1013年12月至2016年2月，门诊共行腋臭术后疤痕松解术56例，据56例的临床资料，我们的体会如下。
1.资料与方法
1.1资料与方法
2013年12月至2016年2月我科共采用本方法治疗蹼状疤痕挛缩畸形患者56例。时间：均为疤痕形成后一年以上，均有功能活动障碍，术后随访12个月。其中男性22例，女性24例。年龄分布15-20岁5例，21~30岁15例，31~40岁20例，51~60岁15例，61~70岁1例。其中以30~40岁年龄段最多共20例，占35.7%。
1.2“Z”成形术的适应症
腋区疤痕牵拉较明显，疤痕宽的采用“Z”成形术，疤痕越宽，“Z”成形的臂跨设计越宽。”Z“的臂一般1.0-3.0cm，因为太小对疤痕方向的调整不理想，切除后再次缝合张力仍很大，瘢痕明显且很快又会挛缩，达不到美容的目的。
1.3手术方法
1.3.1
完善各项常规检查，充分术前准备：包括血常规，肝肾功能，血糖，电解质，出凝血等，追问药物过敏等既往病史，术前备皮等，了解疤痕的宽度、性质，术区的松紧度，松解疤痕后皮肤可能缺损成都。
1.3.2手术过程：
①麻醉成功后术区消毒铺巾；
②美兰设计连续多“Z”皮瓣：以条索状的疤痕蹼为中轴线，切除中轴线处的疤痕，松解的长度为疤痕牵拉全长的，然后平均分割中轴为相同的等分，以各个小段中轴线设计出多个相同大小“Z”皮瓣；“Z”成形术一般要求挛缩带的两侧要有一定量的正常皮肤。
③术区局部补充肿胀麻醉：肿胀液配制采用1%利多卡因+1/10万肾上腺素；
④沿切口线分层切开，达深筋膜层的浅面，切除中轴线处的疤痕，充分松解腋区挛缩疤痕，对于较厚的疤痕组织或血供不好的疤痕组织，给予部分切除；
⑤充分游离各个皮瓣，注意保护浅表疤痕和深层浅筋膜组织的一体，防治分离，使转位后的皮瓣张力减小到最低，创面止血，依次交换转位各个皮瓣，分层缝合；
⑥适当修整边角“猫耳朵”，放置橡皮片引流，术毕生理盐水清洗，再次仔细检查对合皮肤切缘使切口平整，切口外涂少量红霉素眼膏，适度加压包扎，绷带固定。
1.2.3术后处理：
①患处制动抬高；
②常规抗生素应用3天，预防感染。
③术后隔日换药；
④根据换药情况及拆线原则适时拆线；
⑤拆线后适时应用硅酮凝胶喷剂抗疤痕治疗；
⑥逐渐加强功能锻炼；
⑦门诊随访
1.2.4
“W”成形术的适应症 腋区疤痕挛缩不明显，对于早期非整形美容专业医师用粗针线缝合的伤口，且拆线较晚者可见明显的瘢痕，即针孔瘢痕或基本顺皮纹的线状瘢痕，此类患者最适合行“W”成形术。“W”的角在针孔处，上下错开。“W”的臂长一般以0.5cm左右为宜，同时皮下均匀剥离使其松弛，并认真缝合皮下，使其臂交错有秩，术后效果良好。手术过程及术后处理同连续“Z”成形术。
2.结果
本组56例患者，均达到改善疤痕挛缩畸形的疗效。随访12个月，皮瓣均成活良好，无继发挛缩畸形，功能活动正常。仅一例出现皮瓣尖端坏死，经二期清创换药后痊愈。
3.讨论
3.1
我科经长期临床经验证实连续多“Z”成形术治疗蹼状疤痕挛缩畸形是较为简单可靠的方法。“Z”成形术又称相对三角形皮瓣易位术，或对偶三角形皮瓣成形术。是一种简单而效果良好的整复手术方法，应用广泛，为治疗疤痕挛缩的基本方法之一，适用于治疗直线型条索状疤痕挛缩。“Z”成形术[3]是用于修整线状增生性瘢痕挛缩，而使其挛缩得到松解，同时尽量恢复组织长度，消除挛缩的同时使移位的组织恢复，达到改变功能与外形的目的。“Z”的两边长度一般应该与轴长度相等，但两边与轴线的夹角可从30°~90°变化，获得一定的轴线长度，理论上夹角30°新的轴线可延长25%、45°可延长50%、60°可延长75%，但这只是理论上的计算。实际延长以60°为例，仅30%左右[2]。“W”成形术是将瘢痕切成互相交叉的多个三角形使面部线状瘢痕变成曲折形瘢痕，改变了瘢痕的方向，一般不能增加瘢痕的长度。在线状瘢痕两侧张力较大时，则“W”成形术不宜应用。“W”成形术与“Z”成形术均切断了线状瘢痕，使挛缩不在一个方向上，这样面部皮肤移动性增加，且由于瘢痕无张力会逐渐变平而达到美容效果。
3.2
皮瓣蒂部尽量选择设计在有正常组织的部位，或者血供较好的部位。蒂部组织要保留厚些，尽量不要破坏蒂部血管丛。手术操作轻柔，将瘢痕切除后，一般在浅筋膜层皮下剥离，松解要彻底，两侧浅筋膜层剥离，两边厚薄适当，彻底止血。每侧剥离的范围一般在切除瘢痕后缺损大小的一倍左右，这样皮肤对合时，张力相对才能小些。剥离后，皮下层的缝合采用褥式缝合，距切缘0.5cm，但并非皮下缝合越多越密越好，以缝合后皮缘无张力对合即可。
3.3
并发症的预防与处理：①皮瓣坏死：操作中保护皮瓣的血供，术区包扎要功能位，适当的包扎压力，尽量使术区抬高制动[4]；②皮瓣下血肿：游离好皮瓣后要彻底止血，较大出血点要结扎，或电刀烧灼，较小的出血可用温生理盐水清洗创面，术后可应用止血药物；③预后疤痕增生：术后可予消炎对症治疗，抗生素预防感染，拆线后可应用硅酮凝胶制剂[4]等抗疤痕药物。
参考文献：
[1]马立骥，杜少陵.腋臭对大学生心理健康影响的调查.中国学校卫生.20001,2（3）：186
[2]张涤生.整复外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002:18-19.
[3]汪良能，高学书.整形外科学[M].北京：人民卫生出版社，1989,151~159.
[4]蔡景龙.现代瘢痕学[M].北京：人民卫生出版社，2008:461-465,528.
