天津市东丽医院皮肤整形美容科 陈东来
【摘要】
目的：探讨局部皮瓣修复皮肤缺损的有效方法。方法：对500例分别采用改良菱形皮瓣、0-T或A-T皮瓣、“Z”成形、局部旋转皮瓣、皮下蒂皮瓣和鼻唇沟皮瓣等方法。结果：应用局部皮瓣500例，除2例皮瓣尖端发生皮坏死外均成活，切口一期愈合，形态较满意。结论：采用局部皮瓣修复皮肤缺损，效果确定，方法简便易行。
【关键词】局部皮瓣；皮肤缺损；创面修复；
局部皮瓣在临床中应用具有挑战性，本文就1998年6月-2015年6月应用局部皮瓣修复皮肤缺损500例，进行临床分析。
1.临床资料
本组500例，男230例，女270例，年龄3-87岁，平均42岁，均实施局部皮瓣修复术，皮瓣应用原因，皮瓣种类、皮瓣部位及皮瓣面积统计见表（1-4）。
表1：皮瓣应用原因统计
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病因 |
例数（%） |
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色素痣 |
180（36） |
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疤痕 |
70（14） |
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皮肤肿瘤 |
170（34） |
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血管瘤 |
30（6） |
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其它 |
50（10） |
表2:皮瓣种类统计
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皮瓣种类 |
例数（%） |
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菱形皮瓣 |
120（24） |
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皮下蒂皮瓣 |
180（36） |
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“Z”成形 |
80（16） |
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O-T或A-T |
50（10） |
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鼻唇沟皮瓣 |
40（8） |
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局部旋转皮瓣 |
30（6） |
表3：皮瓣部位统计
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部位 |
例数（%） |
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面 |
180（36） |
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鼻 |
50（10） |
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唇 |
30（6） |
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额 |
20（4） |
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颞部 |
50（10） |
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眉 |
20（4） |
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下颌 |
20（4） |
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耳 |
15（3） |
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眼睑 |
30（6） |
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其它 |
85（17） |
表4：皮瓣面积统计
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面积（cm2) |
例数（%） |
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0.15-1 |
230（46） |
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1-2 |
120（24） |
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2-3 |
70（14） |
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3-4 |
50（10） |
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4-5 |
30（6） |
2.手术方法
2.1鼻唇沟皮瓣：见图1
2.2菱形皮瓣：采用DuFourmentel皮瓣，如图2
2.3“Z”成形：见图3
2.4局部旋转皮瓣：见图4
2.5 O-T或A-T皮瓣：见图5
2.6 皮下蒂皮瓣：见图6
图1 鼻唇沟皮瓣
图2 菱形皮瓣：采用改良菱形皮瓣
图3 “Z”成形
图4 局部旋转皮瓣
图5 O-T或A-T 皮瓣
图6 皮下蒂皮瓣
3.结果
所有局部皮瓣500例，仅两例皮瓣尖端发生坏死，其余皮瓣均完全成活，切口Ⅰ期愈合，形态较满意，随访1~5年，除局部切口疤痕增生，无功能受限及邻近器官移位。
4.讨论
4.1
局部皮瓣的血供及张力问题：局部皮瓣（任意型皮瓣）在皮下脂肪层剥离此类皮瓣，其血供来自肌肉层和皮下组织的节段血管穿支，皮瓣游离部分的血流来自深部的真皮皮下丛与浅层的乳头真皮丛之间的吻合即由真皮下的血管网供血。影响皮瓣存活的最基本因素是底部的动脉灌压和血管构成情况，皮瓣转移至受区到完全成活，依赖于血管蒂的供养，在头面颈血管丰富的区域，长宽比例为3比1~3.5比1。局部皮瓣的张力问题：局部皮瓣的张力与松弛的皮肤张力线、皮肤最小张力线和最大延伸线有关。在对皮肤缺损评估时，应了解那些组织结构不能移位，如面部的一些标志物：发际、眼睑、唇颊沟以及在美学单位间的假想分割线做切口等；何为缺损周围最易切取得皮瓣？是否有足够的松弛度允许该皮瓣向缺损区转移？
4.2
鼻唇沟皮瓣应用中注意的问题：该皮瓣常被用于修复鼻侧面和上唇的组织缺损。皮瓣的蒂部可以设计在上部或下部，无论是上蒂还是下蒂，患者内侧切口的标记线应在鼻唇沟与鼻面沟内，外侧的切口低于内侧的切口，保留较宽的蒂及真皮下血管丛，内侧切口在鼻唇沟上，在皮瓣转移过程中，其长度的1/3-1/4将用于旋转而损失掉，故应考虑在内，皮瓣剥离平面在皮瓣末梢较浅，应保留2-3mm皮下脂肪组织，最终尖端形成角度最好小于30°，这样供区可直接拉拢缝合，皮瓣的尖端在皮瓣转移的过程中如有必要可以修整。
4.3
菱形皮瓣应用中应注意的问题：菱形皮瓣采用Dufourmental改良的菱形皮瓣。皮瓣设计的原则主要是考虑在皮瓣转移后最大的张力应和皮肤最大延伸线方向相平行，以此决定皮瓣的方位较为合理。在修复鼻翼和鼻尖皮肤缺损时，一般认为缺损宽度大于0.4~0.5cm时，难以直接缝合，宜采用此皮瓣修复，对于年龄较大，缺损周围皮肤松弛者，只要设计合理，宽度大于1.5cm仍可采用。
4.4
“Z”整形术应用中应注意的问题：“Z”成形术能松懈疤痕挛缩或改变张力线的方向与位置，改善功能与外形，但注意面部“Z”整形术的臂长一般不超过1cm，颈部不超过1.5cm，当需要增加长度时，可以将疤痕分解成两个或更多的不连接的“Z”整形术，用于矫正解剖结构错位时，设计皮瓣时将错位的架构包含在其中一个三角形皮瓣中，并与另一个三角形皮瓣换位缝合，使其向正常解剖位置移动，达到纠正解剖结构错位的目的。例如本组病例中，矫正内眦赘皮，在内眦角设计“Z”形切口，其中轴线和两臂长度相等，长为3~5mm，具体长度依赘皮轻重而定，两臂与中轴线夹角为45°,中轴设计在赘皮最大张力线上，此线上端与重睑线相连重迭，下端超过内眦角1~2mm，确定下臂时将内眦部皮肤向鼻侧展平，下臂距下睑约1mm，不应延至下睑，使“Z”下侧三角瓣蒂宽于内眦角，“Z”形下三角瓣容纳整个内眦角，内眦角随下三角瓣向内上方移动，内眦角自然完整回归最佳位置。
4.5
面部旋转皮瓣应用中注意的问题：面部旋转皮瓣因其血供较好，易于成活，移位后收缩力小，皮瓣颜色及受区皮肤相近，适用于眼睑皮肤缺损面积较大的病例，以眼睑部疤痕为例，取皮瓣部位的选择以选取颞侧皮瓣为主，修复上睑皮肤缺损时，可切取颞上或颞下皮瓣，皮瓣的大小，应较皮肤缺损的面积大1/3，使其能在收缩以后，也足以覆盖创面，蒂部宽度与皮瓣长度之比可增到1:5皮瓣最宽部位亦不应超过蒂部宽度的1.5倍；皮瓣的厚度应以全厚皮瓣为宜，如皮瓣较厚，可在缝合以前将皮瓣下面的皮下组织切除，但蒂部的皮下组织应予保留。如皮肤缺损区的皮下组织缺损较多并形成凹陷的，皮瓣可稍后些；皮瓣与创面的角度，应使皮瓣的轴向与创面的轴向之间的夹角不应超过100°，也不应小于40°,回转角度过大，蒂部然过度扭转，弯曲变形，不仅影响血液循环，创面也不平整，如角度过小，皮瓣紧靠创面，缝合供皮区以后易因牵拉及术后的疤痕收缩，影响皮瓣一直后效果，供皮区创面可以拉拢缝合。
4.6
O-T皮瓣的应用中注意的问题：O-T(A-T）皮瓣它有推进皮瓣和旋转皮瓣的特点，可从缺损周围某特定部位获取邻近组织的同时，能保证另一边不受影响，这设计适用于位于重要美学标志部位，附近的缺损修复，因为伤口的闭合必须保证不对该标志产生张力或变形方可，如发际、鼻唇沟、下颌等处缺损的修复，这样可以把“T”的底边设计在这些交界线处，术后疤痕不明显。
4.7
皮下组织蒂皮瓣应用中应注意的问题：该皮瓣特别适用于修复眼睑和鼻唇沟等部位的缺损，该皮瓣的优点是充分利用了缺损区周围正常的皮肤组织，由一块倒桩皮肤及与之相连的皮下组织构成，皮肤的血运由皮下组织蒂供应，但其推进距离有限，适用于眼睑、鼻唇沟及面颊中部的缺损。其难点在于既要充分游离皮瓣，使其无张力闭合创面，又不能损坏其血供，可先做一宽蒂皮下组织蒂，然后将皮下组织蒂的中央部位分离，而保留两侧部分，形成双蒂，增加皮瓣的可移动性，辅助切口隐藏于面部皱纹线内。
4.8
“Z”成形术，对尿道外口狭窄环显效，特别是包皮龟头粘连行包皮环切术后，由于包皮外环口狭窄，遮挡尿道外口，致排尿时出现“尿花四溅”，患者苦不堪言，手术时不可仅去除覆盖尿道口之包皮，而应解决病因——包皮外环口狭窄，可选择3点，相当于钟表的9、12、3点处行“Z”改成形，使包皮外环口狭窄得以松解，排尿通畅。
4.9
耳前局部皮瓣：用于修复耳廓前侧皮肤缺损。耳前局部皮瓣可修复耳甲腔、耳甲艇、对耳轮及耳轮脚的皮肤缺损。根据切除肿物后耳廓前侧皮肤缺损的范围设计耳前局部皮瓣。皮瓣的蒂部接近耳轮脚旁及耳屏前，皮瓣的蒂可位于上侧或下侧。皮瓣的后缘尽量靠近耳屏，长宽比例可达4比1 。沿皮下浅筋膜表切取皮瓣，保留真皮下血管网，旋转皮瓣至组织缺损区修复创面，供区切缘经游离两侧皮下减张或直接拉拢缝合。
4.10
耳后带蒂皮瓣：用于软组织缺损位于耳廓后面的患者。可直接取耳廓后局部皮瓣行缺损处修复。于耳后乳突部切取一与耳廓根部平行的舌形皮瓣，皮瓣蒂部位于近心端向前游离至软组织缺损部位，分离皮下脂肪组织，将皮瓣游离端覆盖耳廓软组织的缺损部位与耳廓创缘对位缝合并在耳后沟处将皮瓣与深部组织固定缝合，适当加压包扎，供区皮肤行局部松解后直接拉拢缝合。用于耳廓前面的软组织缺损。根据切除肿物缺损创面的大小、形状，在耳后乳突部设计并切取一与耳廓根部平行的舌形皮瓣，长：宽=2比1,皮瓣远端血运良好。保留真皮下血管网，深达耳软骨及颅骨骨膜表层，形成带蒂皮瓣。在耳后耳廓部相应部位横行切穿耳甲组织并切除少许耳软骨形成隧道，隧道宽度略大于舌形皮瓣的宽度。将耳后皮瓣通过耳甲隧道，转移到耳前，修复耳廓前面创面。横行切除一小条皮瓣浅层皮肤，皮瓣的无皮肤区边缘与两侧耳甲织创缘缝合，供区直接拉拢缝合。耳甲腔部行纱垫缝扎固定，加压包扎伤口。
小结：局部皮瓣的应用给临床带来极大的效应，在应用中应遵循整形外科学的原理，结合临床具体情况认真进行术前设计，术中操作仔细，确保术后效果。
