北京微丽医疗美容诊所有限公司 陈凯
鼻子对面部美学的作用使重要且关键的。亚洲人群的鼻子形态常见缺陷包括：鼻根低矮，鼻背过宽，驼峰，鼻头及鼻翼肥厚宽大，鼻头低矮。随着人们生活水平的提高、思想意识的开放，医学美容正被越来越多人所接受。其中，隆鼻术的需求日渐增多，临床上常见主要隆鼻术包括手术假体隆鼻，填充剂隆鼻，线性隆鼻，那些害怕手术的患者往往选择填充剂注射来矫正鼻形态的不良，而玻尿酸是填充剂的主流产品，约占临床使用人数的75%以上。
日常生活中，我们观察到一个现象：美女帅哥都无一例外地拥有一个漂亮的鼻子，但拥有一个漂亮鼻子的人却不一定是美女帅哥；在公共场合，我们经常会辨识出某些人的鼻子在整个面部显得很突兀。这些都说明，鼻子固然重要，但与面部整体的协调才能体现美感。对于一个注射隆鼻的医生来说，这就对我们提出了一个挑战，如何结合患者的面部特征塑造出一个完美的鼻型？
玻尿酸注射隆鼻的美学效果取决于三个方面：患鼻的基础条件、玻尿酸的特性、医生的综合能力。假设我们无法改变前两者的情况下，提高医生自身综合能力是获取患者术后满意的唯一途径了。面对一个需要隆鼻的患者，笔者将隆鼻分为三个进阶：
1.按照患者需求，填充出一个有高度的鼻子。
2.分析患者需求，根据其鼻部形态及基础条件，改善鼻形态缺陷，塑造接近美学标准的鼻子。
3.综合分析患者的气质、心理、面部轮廓、鼻部形态及基础、相邻部位解剖特征，合理选择患者及玻尿酸种类，策略性方案设计及技术应用，塑造一个能带来面部美学的鼻子。
在阐述如何取得第三阶层之前，我们先讨论一下临床中玻尿酸注射隆鼻常见的系列问题：
1.医源性失明；
2.鼻头周围软组织坏死；
3.瘀斑；
4.鼻根部粗大；
5.鼻背线条缺乏顺畅；
6.鼻子歪曲加重；
7.鼻子形态与脸型不匹配；
8.鼻子形态与气质不匹配；
9.鼻根几近于额头相连；
10.鼻背几近与面部平行。
如何避免第一至第三点的并发症，临床上有足够的文献可以借鉴，不做为本文重点，但遵循骨膜浅面少量、缓慢、退行性注射时最简单有效的方法，没有之一。医源性失明是注射填充最严重的临床并发症，玻尿酸误入鼻背动脉，通过滑车上动脉逆行进入眼动脉及其分支视网膜中央动脉而导致栓塞，可在5至30秒内发生，也可能发生于一周左右的时间内，及时发现与抢救对之后视力的恢复起到关键作用，而实际恢复效果都不尽理想，因为还取决于玻尿酸的粘滞度，颗粒大小，剂量多少，推注者力量与速度，患者自身体质等。鼻部软组织坏死多因为过量注射压迫血管或误入臂外侧动脉、鼻背动脉分支而导致的栓塞。鼻部注射产生瘀斑是因为锐针穿破鼻背的浅表面血管所致，虽不严重但却影响美观，通常需7至14天的时间恢复，进针点避开浅表可见的静脉，入针后贴骨膜走行，基本可以避免瘀斑产生。
如何避免第四至第十点所罗列的鼻形态问题坏死本文讨论的重点。无论是注射医生，抑或是患者，第三阶层是彼此双方所追求的目标。要达到第三阶层的目标，术前策略性设计及术中临床技术的综合应用显得尤为重要。
1.策略性设计之概念
（1）术前沟通：术前观察、聆听、询问、触诊四个步骤的重要性绝不亚于术中治疗。施术医生必须明白两点：第一不是每个患者都适合做（微）整形的，第二鼻子形态各个点位的改变要求超过3—5毫米都是不现实的；对那些不切实际的，心理承受能力差的求美者，需要谨慎对待。沟通中不应夸大术后效果，更不应回避术中、术后可能出现的临床副作用。医患双方在美学目标上必须达到一直，患者的期望值必须合理化。鼻面部触诊与基本的心肺功能检查亦是必须的。
（2）术前设计：脱离整体框架的局部美学往往无法带来真正的美学效果。面部医学美学是有标准的，隆鼻术不仅仅是垫高鼻子，而是在各部位医学美学标准下的相互限制、相互响映衬、相互协调的过程。然而这样的设计和多个美学标准，会让整个施术过程变得异常痛苦，术后的效果也会变得异常僵化。笔者的设计是先从整体入手，感知患者所需鼻型，对于圆脸型的患者，鼻根、鼻梁不宜过高，鼻背不宜过锐，且要具有一定内弧，鼻尖微微上翘的鼻型与圆脸所反映的气质是相匹配的。对于瘦脸型或者面部轮廓清晰的患者，鼻梁不宜过于钝圆，鼻根到鼻尖宜成一条直线，对于有驼峰的患者，可允许带微微的外弧，此鼻型与职场女性的气质是相匹配的。然后再跟进患者鼻子的基础，从鼻面角、鼻额角入手设计出具体鼻型。
a.产品选择：笔者偏向于中至大颗粒，粘弹度偏高的玻尿酸。
b.器械选择：笔者首推钝针，常用规格为27G/38（50）mm，局部细节结合27G/13mm的锐针，基于成本、易操作性、患者对长针的恐惧心理，临床中，笔者更多使用27G/13mm的锐针。
c.技法应用：采用退行性直线单层注射法，特殊部位进行多层次立体注射、扇形退行性注射及积存式锥形注射。
2.策略性设计及临床技法综合应用之步骤详解：
（1）鼻根区域：注射隆鼻中鼻根部（区域）的处理是个难点，但确实最重要的，处理得好，那么隆鼻就算完成了一般。隆鼻根时首先是定位鼻根点，其次是确定鼻根的高度。理想鼻根点的高度为眉头两线中点的下方4—6毫米，或者是眉头连线与内眦连线垂直距离的中点；或者让患者自然睁眼平时前方，上睑缘与上睑皱褶之间为鼻根点。鼻根点的定位并非分毫不差，如果患者鼻子较短，笔者喜欢将鼻根点提高1—2毫米，而若患者鼻子较长，则降低1—2毫米。鼻根点偏高，视觉上会让人觉得严肃、不友好。鼻根点稍低，视觉上会让人觉得柔和，稍低的鼻根点定位以不低于两侧瞳孔连线为准。与鼻根点同等重要的是其高度，鼻根点高度极难用一种方式确定，而是要综合考量，第一看两眼距离，如果患者两眼距离较宽且大于鼻翼宽度，鼻根高度可适度放宽，隆鼻后患者眼距变窄，眼裂拉长，两眼更加有神，如果患者两眼距离较近且小于鼻翼宽度，即使其它条件再好，也要控制隆鼻高度，避免两眼距离变得更近，而形成内斜视；第二看鼻尖高度，鼻尖高度决定了鼻面角的角度，正常值为30—40度。随着鼻根高度的增加，鼻面角逐渐减少，第三看额头（眉间）突度，眉间突度决定了鼻额角的角度，正常值为115—130度。随着鼻根高度的增加，鼻额角逐渐增大，鼻根点会上移，容易导致鼻根点与额头相连，鼻额角小时。笔者在玻尿酸隆鼻时，至少会保持鼻面角不低于20度，鼻额角不大于160度。对于一些强调自然并且把一切都交给医生的患者，医生是不能轻易相信的，丝毫的偏差都可能引起患者的不满与抱怨。此类患者，一般都缺乏逐渐，术后周围亲朋好友如果赞美了，则洋洋自得，如果批评了，则会纠缠不清，如果视而不见，则会认为白打了。面对此类患者，笔者在术中都稍作停顿，让患者自我观察鼻根高度是否符合其所期望的，如果患者语气肯定地表述足够了，则不再加高，如果对高度略显犹疑，则会再行添加。这其中是极其考验医生对患者心里的把握，以及医生自身审美的能力。临床上多见的是鼻根点定位过高或填充过度，我们常常可以看到类似阿凡达的鼻形态。
（2）隆鼻后鼻根部粗大亦是常见，首先是玻尿酸本身的特性，玻尿酸的流变性在软组织张力、体温、肌肉运动、时间等因素影响下而逐渐塌陷、扩散，鼻根部的形态由原来的高耸而变宽，变低。注射隆鼻时笔者不建议做鼻根部与眉头的衔接，玻尿酸随时日会向周边眉头、塌陷，鼻根区域的轮廓逐渐消失，融合一堆，视觉上整个鼻子两头宽，中间窄，如哑铃一般。笔者在注射鼻根部时，第一针先于鼻骨骨膜浅面直线退行性注射0.1—0.3毫升玻尿酸，第二针再于降眉间肌浅面与真皮层深面之间以同样技法注射0.1—0.2毫升，注射需注意鼻背动脉或其分支在鼻根点处经过，尽管临床上少见。针尖点距离鼻根点约1—2毫米。另外一个特殊情况是患者的降眉间肌比较粗大，骨膜浅层注射会将降眉间肌抬高，造成鼻根粗大且形态不佳，笔者会将更多的剂量放于降眉间肌的浅层，但是要避免过浅而造成透光和果冻样。如果患者同时需要进行眉间纹除皱的，首先需评估眉间复合体肌肉群各部肌肉体积，控制肉毒毒素剂量进行部分阻滞，一旦眉间复合体肌肉被完全阻滞后，肌肉松软堆积于鼻根部会造成鼻根粗大形态。
（3）鼻背注射的难点在于避开鼻背动脉及其分支、驼峰鼻的衔接、先天性歪鼻的纠正。鼻背的注射层次在骨膜浅面，因鼻背软组织较薄，不建议进行多层次注射，也不用扇形注射，对于需要鼻背增宽的，在直线退行时适当增加剂量，通过塑形增加鼻背宽度。经常发现一些鼻子整体较长，伴随鼻骨下端与鼻侧软骨交界处有棘状凸起形似驼峰的患者，对于此类鼻型，笔者首推钝针，通常使用27G/38（50）mm规格，可以有两个进针点，一个在鼻尖下小叶（50mm），一个在鼻尖小叶（38mm），沿鼻翼软骨骨膜，上侧软骨骨膜，鼻骨骨膜直到鼻根点1—2毫米，采用退行性直线注射技法，驼峰处剂量要少甚至不推注，钝针做出的鼻子顺畅度极好，几乎不产生淤青。临床上锐针实际使用频率要多于钝针，常用锐针长度在13毫米，完成一个鼻子的注射需要3—5个进针点，进针点的选择、通道的链接、剂量分布对鼻背线条的顺畅性起到至关重要的作用。每个进针点相聚9—10毫米，保持在一条直线上，其中有一针最好是从驼峰处软组织下穿过，在驼峰上的量可以根据其上下的高低适量填充，切记仅在驼峰上及下的区域填充，这样的方法是无法很好对驼峰进行衔接的。部分患者在比较暗上转折点处有个凹陷，建议采用多层次立体扇形退行性注射。对于比较肥厚者，鼻尖处不做注射，鼻尖区域软组织较厚，张力大，过量注射不仅无法带来鼻尖的提升，反而会让鼻尖显得笨重，或可能会压迫鼻外侧动脉及其分支而造成鼻头软组织缺血坏死。而鼻尖消瘦者，可于真皮深层皮下组织内少量注射。
（4）很多患者都有轻度先天性鼻子偏斜，日常生活中并未引起关注，隆鼻后，患者的关注度增加，平时未注意到的细节被发现和放大；另外一个重要原因是隆鼻后鼻根点至鼻尖的直线距离拉长，使得原先偏斜的角度更加趋于明显。术前的沟通要让还患者看到其原先的鼻子偏斜，告知整个鼻子的宽度随矫正程度而增加，整体协调性而言，微调是比较折中的方式，在取得患者同意的前提下会大大减少术后的不满与纠纷。
（5）要追求一个更完美的鼻型，笔者常规会再做两个部位的注射。两眉头之间的区域，少量铺些玻尿酸，约0.1—0.3毫升，避免误入滑车上动脉及其分支，最后一步就是增强鼻小柱的支撑了，可填充约0.1—0.4毫升，避免填充过度或误入鼻小柱动脉。眉间与鼻小柱填充亦可作为鼻根区域过度注射后的补救措施，增加鼻额角与鼻面角，鼻小柱填充亦可纠正鼻尖过长向下弯曲形似鹰嘴的患者。
结论：
术前分析、沟通、争取医患美学观点一致是极其重要的。
对于心理有障碍的患者是不适合做（微）整形的。简单追求独立的完美鼻形是无法获得美学效果的，鼻子形态与个体患者的气质必须匹配，与面部其他器官必须协调，鼻形态在面部整体中显得自然是隆鼻塑性的最高阶层，在此情况下，允许鼻形态些微缺陷的存在。产品选择时，推荐使用粘弹性高，颗粒较大的玻尿酸，但不仅限于此。隆鼻的技术应用应该综合考量，基本技法采用直线退行性单层注射，局部可结合扇形或锥形技法，鼻根及鼻尖转折点可进行多层注射。鼻额角及鼻面角的调控是鼻形与面部协调的重要指标，眉间与鼻小柱填充可以纠正因过度隆鼻产生的鼻额角与鼻面角消失。
