北京崔相平医疗美容诊所 崔相平 武家春
【摘要】
目的：鼻基底部骨性凹陷是由于鼻旁去和梨状孔区的凸度不够引起的，包括先天性发育不良（如遗传）或后天性获得（如外伤、肿瘤、不良生活习惯、老年退行萎缩性改变等）可导致骨骼凸度不够、缺损或不对称，进而影响面部轮廓形态，而找到一种安全、合适且操作方便的填充材料称为整形美容外科医生一直在研究的课题，珊瑚羟基磷灰石是几种能够增强面部骨骼突起的材料之一。作者在临床20余年来采用多孔珊瑚羟基磷灰石（Coral hydroyapatite ,CHA)应用于鼻基底填充材料取得了较好的效果。方法：通过2000年至2016年术者对700余例患者的临床使用经验，经过多例手术（手术前后照片及CT三维重建影像）随访对比，采用CHA作为面部骨骼增大性材料安全可靠，术后医患双方满意度较高。结论：CHA应用在整形美容外科领域有其无可比拟的优越性，如能对其原理充分理解及合理操作使用，会成为整形美容外科专业的重要手术方法。
【关键词】整形/鼻基底/珊瑚羟基磷灰石（CHA）/填充剂
鼻基底的定义：
从骨性解剖标志鼻基底即是上颌前壁，包括鼻旁区和梨状孔区，临床上过于凸出者极少见，多是先天性发育不良或年龄性的骨吸收导致上颌骨前壁凸度不足而影响容貌，鉴于目前尚未有一种临床满意的解决方案，作者创立的一种新的垫高鼻基底的微创手术方法具有很实用的价值。
分型：
鼻基底凹陷（面中部凹陷）分为三种类型：
1.梨状孔区凹陷：外观两鼻翼之间的区域凹陷——鼻尖凸度不够，鼻小柱较短，唇柱角小于90度，伴或不伴有凸嘴，鼻额角正常大于130度。
2.鼻旁区凹陷：外观鼻翼X之外区域凹陷——鼻尖凸度和唇柱角通常大致正常，一般较早出现鼻唇沟，这是骨质型鼻唇沟的原因，没有所谓的“苹果肌”而显不喜性，伴有或不伴与有凸嘴。
3.全上颌骨前壁凹陷：以上两个部分同时出现凹陷。
手术方法：
有关鼻基底太高的手术文献报道较少，已有的方法或者效果不佳，或者不易掌握，根据上述三种类型对应有不同的手术方法。
1.鼻基底梨状孔区凹陷：美国有医生用自体软骨垫在骨膜下，切口在鼻前庭小柱侧，也有医生用硅胶或膨体片，此型不适合注射垫高。
2.鼻旁区凹陷：用硅胶三角片植入到鼻旁区骨膜下或皮下，最早是美国人发明的，后在韩国开展的较多，称之为贵族手术，缺点是不附贴，有骨蚀作用，边缘有时连接不自然，也有可能穿出三角片不适合垫高梨状孔区，鼻旁区凹陷也可用字体脂肪注射到骨膜外或皮下，凹陷重时效果差，也有用膨体条填充在鼻唇沟皮下。
3.全上颌骨前壁凹陷：已经确切持久的手术方法几乎没有出现，不适合注射垫高，由于面积过大不适合用硅胶或膨体填充。
新的手术方法：
作者根据鼻基底凹陷的病理基础，从2000年开始用CHA行上颌骨前壁骨膜下填充700余例，其中91%是鼻旁区填充，其余为梨状孔区充填，均获得较满意的改善效果。
手术步骤
1.设计：术前评估填充的范围和量，是否要与鼻尖抬高术同时完成。
2.消毒：手术区域常规碘伏消毒铺巾。
3.麻醉：2%利多卡因加少许肾上腺素眶下孔麻醉或局部浸润麻醉，上唇系带及两侧粘膜下浸润麻醉。
4.切口：在上颌唇系带一侧竖形切开粘膜约6mm切口。
5.分离：组织剪钝性分离粘膜下软组织直达骨膜。
6.剥离：用骨膜剥离子由切开插入将整个填充区骨膜完整剥开。
7.充填：用专用填充器将CHA由远及近完成充填。
8.缝合：切口缝合1~2针。
9.包扎：切口及粘膜通道以适当压力包扎。
案例1：鼻基底（鼻旁区及梨状孔区）CHA填充
案例2
并发症及防治：
1.血清反应性肿块：原因，早起材质不够纯净，组织反应性大，术后加压不够，加之渗出出现重力性堆积。预防，适度加压包扎和保持一定的时间。处理，抽液后按压塑形重新加压包扎1周。
2.塑形后不满意，包括（1）不规则。（2）不对称。（3）连接不自然。（4）过量（3个月之内用吸出法然后挤压变平，4~6个月后在骨膜下剥离用骨锉处理和盐水冲洗吸除）。（5）不足（3个月之内将颗粒直接注入骨的表面而位于之前CHA之下，4~6个月后则植入骨膜下，之前CHA上）。
3.感染。常规消毒是不会感染的。预防措施：1.避免上皮组织进入术腔。2.向术腔加入少量抗生素。如出现感染考虑是上皮或异物进入，应清除填充物，抗菌液冲洗，加压包扎。
4.颗粒向入口处拥挤而凸起或挤出（原因为切口与填充区过近，切口下填充过多或包扎不当。预防：①切口与填充区有一个过渡通道。②填充在近切口端放置部分大颗粒CHA。③切口行内缝合。处理：如切口处凸起挤压无效在局麻下部分刮除。
5.疼痛（颗粒挤入眶下神经孔而对神经压迫、神经孔周围骨膜被掀起过高造成神经牵拉而疼痛）。如出现此情况应将神经孔周围颗粒冲洗吸出，孔周围减少填充量，避免剥离开神经孔处骨膜。
结论：
1.CHA材料特点
实验及大量病例以证明珊瑚羟基磷灰石在骨移植替代物使用时具有很好的生物相容性，其应用历史长（在临床骨科、口腔科应用时间较久）、范围广、病例多且并发症少，术后满意度高。珊瑚羟基磷灰石是将海洋珊瑚通过水热交换方式把珊瑚碳酸钙转化为羟基磷灰石（磷酸钙的一种形式），并保持了自然多孔的超微结构。孔的直径为200微米，有助于骨和血管的长久，它自身没有成骨的能力，而是与宿主的骨组织结合为一体，自身不会被吸收，又无异物反应，这些可以使其可以安全的应用于颅面骨的重建并可产生预期的效果，成为永久性的材料，充填部位原有骨不会缩小，也不会引起周围软组织的萎缩。
2.CHA行鼻基底部填充的优势：
CHA行鼻基底部填充手术切口小、操作时间段、恢复快，术后半年左右与自体骨骼结构融为一体，无活动性和异物感。
