四川西婵泛亚整形美容医院  冯彤  王欢

【摘要】

目的：探讨创世纪皮秒 1064nm 点阵联合大光斑皮秒模式治疗黄褐斑的临床疗效及安全性。方法：选取黄褐斑患者40例，采用创世纪皮秒1064nm点阵联合大光斑皮秒模式治疗4~6次，每次间隔4周，评价其疗效及安全性。结果：完全治疗的34例患者中，基本治愈4例（11.8%），显效17例（50%），好转11例（32.4%），无效2例（5.9%），有效率61.8%，均诉面部治疗区域皮肤较之前更为光滑细腻。结论：创世纪皮秒 1064nm点阵联合大光斑皮秒模式治疗黄褐斑安全有效，副作用小，值得临床推广。

【关键词】创世纪皮秒1064nm；黄褐斑；疗效

黄褐斑（melasma)是一种常见发生在面部的色素代谢障碍性皮肤疾病，表现为形状不规则，大小不一致，淡黄或淡褐色至淡嘿或深褐色，且界限清楚的斑片，皮损无炎症表现及鳞屑，长对称分布，一般无自觉症状，病情伴一定季节性，常常夏重冬轻，亚洲中青年女性多见，亦可见于少部分男性^[1]。本病发病机制复杂，目前认为可能与妊娠、口服避孕药、内分泌、紫外线、某些药物、遗产、微量元素及肝脏疾病等有关^[2]。随着光学技术的发展，近年来使用大广播那低能量Q开关1064nmND：YAG激光及强脉冲光治疗黄褐斑取得了一定的疗效^[3]。笔者科室应用创世纪皮秒激光对黄褐斑进行治疗，初探其临床疗效，旨在寻找一种更为有效、安全、不良反应少的治疗方法。

1 资料和方法

1.1一般资料

选取2016年1月—2016年6月我院皮肤科就诊确诊为黄褐斑^[4]患者40例，其中女性患者39例，男性患者1例，年龄28—50岁，平均年龄39.55±5.46岁，病程6个月—20年，平均病程9.78±5.32年。按Fitzaptrick皮肤类型分类：Ⅲ型22例，Ⅳ型17例，Ⅴ型1例。剔除标准：①光敏感者；②孕妇及合并有严重肝脏及心血管等疾病者；③近6月内曾系统应用治疗黄褐斑药物者；④排除其他疾病如：褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等引起的色素沉着。

1.2治疗方法

1.2.1仪器及参数：

创世纪皮秒激光（Discovery pico)，意大利Quanta公司生产，有1064nm、532nm两种波长，氛围皮秒、调Q、OP及PT四种模式，皮秒模式脉宽（450、375ps），光斑尺寸（2×2、3×3、4×4、5×5及圆形点阵8mm），频率（1、2、5、10HZ）。本研究采用其1064nm波长，皮秒模式，选取点阵光斑8mm（能量密度0.1~0.2J/cm²)及55mm光斑（能量密度1.4~1.9J/cm²)治疗。

1.2.2操作方法

治疗前完善病例档案并签署治疗同意书，彻底清洁治疗区域皮肤，拍照留档。医生根据患者皮肤类型及皮损情况调整治疗参数，治疗头垂直贴于皮面，先予点阵光斑全脸均匀扫取一遍，再换成5×5mm光斑扫描皮损部位，治疗终点为皮肤微红、皮损处有轻微皮下点状出血。治疗后立即用冰袋冰敷治疗部位15~30min。嘱患者治疗期间应注意严格防晒。共进行4~6次治疗，每次间隔4周。

1.3疗效评价

疗效评价标准^[4]基本治愈：肉眼面积消退>90%，颜色基本小时；评分法计算下降指数≥0.8；显效：肉眼皮损面积消退60%~90%，颜色明显变淡；评分法计算下降指数≥0.5；好转：肉眼皮损面积消退30%~59%。颜色变淡；评分法计算下降指数≥0.3；无效：肉眼皮损面积消退<30%，颜色变化不明显；评分法计算下降指数≤0。

下降指数=

有效率=（基本痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

每次评估由两位固定的皮肤专科医师进行，对有歧义的结果由第三名医师再次评估，以取得一致结果。主要根据患者治疗前后的临床表现，结合目测皮损及数码照片来判定疗效。

2.结果

2.1完成情况

   40例患者实际完成34例，其中6例未按医嘱坚持治疗。完成6次治疗者8例，完成5次治疗者16例，完成4次治疗者10例。

2.2疗效

基本治愈4例（11.8%），显效17例（50%），好转11例（32.4%），无效2例（5.9%）。有效率为61.8%。多数患者均诉面部治疗区域皮肤较之前更为光滑细腻。

2.3不良反应

所有患者在治疗后皮肤均有针刺及灼烧感，偶有红肿出现，冰敷后情况明显改善。1例患者出现丘疹面部瘙痒情况，3天后消退缓解，2例患者出现不同程度色素沉着。其余患者均无色素减退及瘢痕形成。

3.讨论

黄褐斑（melasma)又称“肝斑”、“黧黑斑”，是一种好发于面部的获得性、难治性色素增多性皮肤病。组织表现为基底层和棘层黑素增加，黑素细胞功能活跃，黑素小体转移至角质形成细胞的数量增多，但无黑素细胞增加[1]。由于其病因及发病机制的复杂性，黄褐斑的治疗仍然面临着极大挑战，疗效也难于令人满意。黄褐斑的药物治疗包括系统用药如：谷胱甘肽、维生素类、氨甲环酸、中药等，以及外用药物如氢醌、维甲酸、糖皮质激素、壬二酸等。传统的物理治疗如化学剥脱术、冷冻、微晶磨削及电离子治疗术等，因其疗效差、易造成色素脱失或色素沉着或瘢痕遗留等副作用而逐渐被取代^[5]。随着“选择性光热作用”原理的提出，激光与强脉冲光技术为治疗面部色素性疾病带来了新的契机，尤其是大光斑低能力Q开关Nd：YAG（1064nm）激光治疗黄褐斑疗效肯定，是近年来的研究热点^[6]。有学者提出激光治疗黄褐斑的新理论——“亚细胞选择性光热解作用”^[7]，仅针对色素颗粒进行选择性光爆破，从而尽量减少或避免对色素细胞(MC）的激活，通过多少次小伎俩的光爆破作用使MC功能失活或抑制，同时使黑素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出。基于此种理论，可以最大程度减少激光对正常皮肤组织和基底膜的损害，避免色沉的发生。

皮秒激光是激光技术的一种，它与传统激光不同的是脉宽时间，1秒=10⁹纳秒=10¹²皮秒。脉宽越短，光转化为热效应越弱，而取而代之的是光机械作用。创世纪皮秒激光治疗原理依赖于“光声学作用”——即是指在皮秒级的极短脉冲时间，产生极高的峰值功率（机械波），从而使黑素颗粒瞬间爆破粉碎至极小的微粒，进而更容易被吞噬消除。所以其特点及优势在于用最短脉宽，获得最高峰值能量，而产生最小热损伤。皮秒激光目前有Cynosure公司的Picosure（755nm)以及Quanta公司的创世纪皮秒（1064nm/532nm），此技术在国外已比较成熟，尤其是在祛除纹刺治疗方面，不管是其对纹刺的清除率还是术后不良反应方面均显著优于传统的Q开关，另外皮秒激光对彩色纹刺的治疗效果亦佳[8-10]。Levin MK[11]对70例接受皮秒755nm激光治疗以及92例接受调Q倍频ND：YAG激光治疗色素性疾病患者进行回顾性分析，皮秒激光对太田痣、晒斑、炎症后色素沉着、咖啡斑、黄褐斑等均有显著疗效，且术后不良反应极少。

2004年，Manstein提出局灶性光热解（Fractional Photothermolysis)理论[12]。点阵激光主要用于嫩肤、除皱、瘢痕等，随后欧美学者延伸用于黄褐斑治疗并且显示有效[13]。

创世纪皮秒因其优越的技术特点拥有双波长，4打操作模式、可拆卸手柄、多个光斑尺寸及点阵光斑，临床使用范围广。我们采用其1064nm波长，皮秒模式，点阵结合大光斑（5×5mm)治疗黄褐斑取得了一定的疗效。非剥脱性点阵不仅能嫩肤收缩毛孔，还能淡化色斑；大光斑低能量的治疗方式不仅能够有效爆破黑素颗粒，还能减少对正常皮肤组织的热损伤，避免或减少色素沉着的发生。

综上所述，创世纪皮秒1064nm点阵联合大光斑治疗黄褐斑效果明显、安全性高、副作用小，且不影响患者的日常生活工作，为该病开启了一种新的治疗选择。虽然皮秒激光的优势在国际上争相报道，但其才作为新型技术入驻国内市场不久，临床实践尚短，因而其适应症和具体应用方法仍需进一步探讨和研究。

本次研究尚存在诸多不足，如样本量太少，未进行皮肤镜检测，治疗次数不足，时间限制未进行远期回访等，在下一步工作中我们将继续完善，力求为黄褐斑的治疗探索出更优越的方法。

典型照片

参考文献：

[1] 赵辨，临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2001：1034—1035.

[2] 邹宏超，付香莲,黄褐斑病因及发病机制研究进展[J].皮肤病与性病，2010,4:7—9.

[3] Gupta AK,Gover MD,Nouri K,et al.The treatment of melasma:a review of clinical trials[J].J Am Acad Dermatol，2006,55：1048—1065.

[4] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断及疗效标准（2003年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2004,37（7）：440.

[5] 张丽超，周炳荣，骆丹.黄褐斑的治疗进展[J]。中国中西医结合皮肤性病学杂志，2015,14（3）：201—204.

[6] 单宵，王蒙蒙，李永聪，等.激光与强脉冲光治疗进展[J].中国美容医学，2014,23（3）;252—254.

[7] Kim IH.Basic theory in laser therapy for melasma:subcelluar selective photothermolysis[J].Pigment Cell Melanoma Res，2009，22:347.

[8] Saedi N,Metalitsa A,Petrell K,et al.Treatment of tattoos with a picoseconds alexandrite laser:a prospective trial[J].Arch Dermatol.2012 Dec;148(12):1360—3.

[9] Brauer JA,Reddy KK,AnolikR,act.Successful and rapid treatment of blue and green tattoo pigment with a novel picoseconds laser[J].Arch Dermatol.2012 Jul;148(7):820—3.

[10] Bernstein EF,Schomacker KT,Basilavecchio LD,et al.A novel dual-wavelength,ND:YAG,picoseconds-domain laser and effectively removes multicolor tattoos[J].Laser Surg Med.2015,Sep;47(7):542—8.

[11] Levin MK,Ng E,Bae YS,act.Treatment of pigmentary disorders in patients with skin of coloe with a novel 755nm picosecond,Q-switched ruby,and Q-switched Nd;YAG nanosecond lasers:A retrospective photographic review[J].:181—7.

[12] Manstein D,Herron GS,Sink RK,et al.Fractional Photoshermolysis:A new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of  thermal in jury[J].Dermatol Surg,2004,34(5):426—438.

[13] Goleberg DJ,Berlin AL,Phelps R,Histologic and ultrastructural analysis of melasma after fraction resurfacing[J],Laser Surg Med,2008,40(2):134—8.