浙江省温州市中心医院皮肤科  朱忠义  林小敏

浙江省温州市中西医结合医院皮肤科  许洁

浙江省温州市疾病预防控制中心 佟冬青

浙江省温州医科大学附属眼视光医院  吴培瑜

【摘要】

目的：探讨5—氨基酮戊酸光动力联合铒像素激光治疗重度痤疮的有效性及安全性；方法：将61例重度痤疮患者随机分成两组。联合治疗组31例，给予5—氨基酮戊酸光动力联合铒像素激光治疗；对照组20例，给予单一5—氨基酮戊酸光动力治疗，均每两周一次，共3—4次。结果：两组患者经治疗后皮损GAGS评分逐渐下降，治疗后三个月随访，联合治疗组有效率为77.42%，对照组为60%，两组比较差异有统计学意义。联合治疗组在各个随访期皮损评分比对照组改善更加明显，无明显严重不良反应。结论：5—氨基酮戊酸光动力联合铒像素激光治疗重度痤疮疗效显著，不良反应少。

【关键词】5—氨基酮戊酸；光动力治疗；铒像素激光；重度痤疮

 　　颜面部重度痤疮在临床上症状顽固，并且因愈后可能伴随瘢痕、红印和色素沉着，常常给青少年患者心里健康和社交活动带来不利影响。传统的口服药物虽也能得到较好的治疗效果，但碍于抗生素及A酸类药物的诸多副作用，常常不易被患者接受。近几年，光动力学疗法以其安全、快捷，预防瘢痕生成等优势在中重度痤疮治疗中取得了较好疗效。我们采用5—氨基酮戊酸光动力联合铒像素激光治疗重度痤疮，现将结果汇报如下：

1.资料与方法

1.1一般资料：

　　51例重度痤疮患者均为我院皮肤科门诊2014年1月—2015年8月就诊病例。按照Pillsbuny痤疮分级标准^[1]进行病情分级均属于四级以上。按随机数字表法分为联合治疗组（点阵激光+光动力治疗）31例，男21例，女11例，年龄18~30岁，平均（23.51±3.19）岁，病程2~27个月，平均（10.06±6.73）月；对照组（单纯光动力治疗）20例，男14例，女6例，年龄18~28岁，平均（23.05±2.80）岁，病程2~19个月，平均病程（9.35±5.45）月。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。排除入选前1个月内服用光敏剂、抗生素及维A酸类药物者；面部过敏性皮炎、光敏感者及妊娠或哺乳期妇女。所有受试者均为自愿参加，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1仪器和材料：

3.6%5—氨基酮戊酸凝胶（商品名：易妍，上海复旦张江生物医药股份有限公司）；LED-IB光动力治疗仪（武汉亚格光电技术有限公司），红光波长（633±100）nm，输出强度20~100mW/cm；Pixel 2940像素激光（以色列飞顿医疗激光公司）；胶原贴敷料（广州创尔生物技术有限公司）。

1.2.2治疗方法：

术前常规留取照片、签署知情同意书并进行皮损评分。清洁患者面部，联合治疗组用无菌生理盐水清洁脓栓和去除痂皮后，剃除治疗部分须发，然后根据不同的皮肤类型选择合适的治疗剂量用Pixel 2940像素激光进行照射。通常光斑模式9mm×9mm（81点微型光斑）。能量密度700~800mJ/cm²，重复治疗2遍/次，第2遍治疗时需采用错位治疗，防止光斑重叠。预处理后均立即用新鲜配制的3.6%5—氨基酮戊酸凝胶均匀涂抹于皮损处，保鲜膜避光封包1.5h后，予633nmLED红光照射全脸，照射能量60~80J/cm²。照射期间嘱患者闭眼并戴防护镜，照光距离约10cm，照射时间20min。以上治疗每2周1次，一般治疗3~4次。对照组患者清洁面部后直接进行光动力治疗。所有患者每次光动力照射治疗后，即可取冷藏胶原贴敷料外用于面部30~40min，并嘱48h内严格避光，每日两次涂擦消炎药膏（夫西地酸乳膏），注意防晒。

1.2.3观察指标：

由同一名医师于患者每次治疗时和治疗后记录皮损情况，评估临床疗效。采用痤疮综合分级（GAGS）评分系统^[2]进行评估，把痤疮好发部位分为6个区，Ⅰ区：前额（2），Ⅱ区：右颊部（2），Ⅲ区：左颊（2），Ⅳ区：鼻部（1），Ⅴ区：下颏区（1），Ⅵ区：胸及上背（3），括号内为不同分区因素分值，每个区域皮损分值是（原则是炎症反应最严重的皮损决定该区的分值）：0分=无皮损，1分≥1个粉刺，2分≥1个丘疹，3分≥1个脓疱，4分≥1个结节；那么该区总分值=因素分值×皮损分值，各不同分区总分之和为综合分值。根据后者数值大小将痤疮分级为：轻度为1~18,中度为19~30，重度为31~38，特度为>39。

1.2.4疗效判定标准：

临床疗效根据症状和体征（疗效指数）分为痊愈、显效、好转和无效。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈为皮损积分减少≥90%；显效为皮损积分减少60%~89%；好转为皮损积分减少20%~59%；无效为皮损积分减少<20%或加重。有效率=痊愈率+显效率。

1.2.5安全性评价：

详细记录患者每次治疗时、治疗后和随访时的不良反应，包括瘙痒、疼痛、红斑、色素沉着等，并记录严重程度、治疗措施、消退时间、转归情况等。

1.2.6统计学处理：

用APAA21.0软件进行统计分析，运用T检验分析两组治疗前后GAGS值变化，对有效率采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.治疗效果与不良反应

2.1治疗效果

两组患者经治疗后症状均明显好转，且随治疗次数增加，皮损GAGS评分逐渐下降(见表1），并从第2周起评分即与治疗前出现统计学意义（P<0.01）。联合治疗组在治疗后2、4、6及8周皮损评分比对照组改善更加显著，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。治疗中两组均未见无效患者，治疗后8周联合治疗组有效率为93.55%，与对照组86.67%比较，差异未见统计学意义（x²=0.27,P>0.05),见表2.治疗后三个月随访，联合治疗组有效率为77.42%，无明显复发或持续好转的有23例，其中10例为经治疗4次后痊愈，其余为显效，复发8例；对照组有效率为60%，复发9例，两组比较差异有统计学意义（x²=3.3575，P<0.05）。

表1两组患者治疗前后GAGS评分比较（x±s）

注：与对照组比较，*P<0.01。

表2.两组患者疗效比较（例）

注：与对照组想必，^# P>0.05

2.2不良反应

所有患者照光时均有程度不等的不适感，表现为局部烧灼、针刺样疼痛，大多可耐受。治疗结束后，所有患者均出现轻中度水肿性红斑，有少数患者伴有轻度渗出，并在治疗后2—3天达到高峰，予连续湿敷冷却胶原贴后4—6天内均消退。1例密集型小脓疱出现在治疗后第2—3天，予外涂夫西地酸乳膏后4天基本消退。治疗后出现的11例颜面部色素沉着也在2—3个月左右逐渐消退。两组比较副反应差异无统计学意义（见表3）。

表3.两组患者不良反应比较（例）

注：与对照组想必，*P>0.05

3.讨论

痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期的男性和女性，其发病主要与性激素水平、皮脂腺大量分泌、痤疮丙酸杆菌繁殖、毛囊皮脂腺导管的角化异常等因素相关。除此，饮食、倾诉紧张、过渡劳累等因素均可使皮损加重^[3]。重度痤疮也称为结节囊肿型痤疮，皮损以大小不等的结节囊肿为主，易继发瘢痕形成。目前临床上常用的口服药物如抗生素及维A酸，虽也能得到较好的治疗效果，但因诸多副作用，在临床上使用大受限制，。光动力是近年来快速发展并逐渐普及的一种新技术，特别适合不能耐受或不愿意接受药物治疗的痤疮患者。

ALA-PDT是通过外源性给予光敏剂前体物质5-ALA，经毛囊皮脂导管吸收后在体内通过血红素合成途径转化成光敏剂原卟啉IX(protoporphyrinIX,PpIX)。当以适当波长的光照射时，富集于皮肤毛囊皮脂腺和异常角质形成细胞^[4]的外源性PpIX和痤疮丙酸杆菌自身产生的内源性粪卟啉被同时激活，产生单态氧和自由基，从而选择性杀伤痤疮丙酸杆菌，抑制皮脂腺分泌和皮脂腺结构^[5]，达到治疗痤疮的目的。红光以其较好的皮肤穿透性及抗炎特性被认为是目前光动力最适合的光源。在我们的观察中，对照组20例痤疮患者经光动力治疗后，皮损评分随治疗次数增加逐渐下降，疗效显著。至8周时总有效率达85.00%，与国内外报道数据基本一致^[6-7]。

像素激光是一种新型的激光技术，它的原理是局灶性光热作用（fractional photothermolysis,FP)理论。铒像素激光的波长2940nm，组织穿透可达到表皮及真皮浅层^[8]，可在治疗区域内创建可控宽度、深度和密度的微孔^[9]，同时不损伤微孔周围皮肤的完好。我们在光动力治疗前以Pixel 2940像素激光照射皮损区域皮肤，发现在治疗后2、4、6及8周时，联合治疗组患者皮损积分下降程度均快于对照组，两组比较差异有统计学意义。分析应与Pixel 2940像素激光在治疗区域内创建的微孔促进了5-ALA吸收，同时激光治疗引起的局灶性光热作用促使毛细血管扩张也促进了药物的吸收，最终提高毛囊皮脂腺和异常角质形成细胞外源性PpIX浓度，加强了疗效有关。虽然联合治疗组在治疗8周时有效率与单一光动力治疗组未见统计学差异，但在其后的三个月随访钟，我们发现对照组患者皮损复发率高于联合治疗组，提示联合治疗的远期疗效更好。分析还发现复发的病例以皮损程度较重为多，且部分在治疗中评分下降缓慢，推测原因除可能与皮脂腺再生^[10]及个体药物敏感性相关，与患者个人情绪、饮食等诸多因素也可能有关，故痤疮的治疗也应同时重视影响因素的控制。

目前光敏剂5-ALA的常用浓度为3.6%或5%，虽尚无数据证明痤疮治疗效果和光敏剂的浓度呈线性相关，但一般认为光敏剂浓度越高，其穿透性越强，同时对皮肤的刺激性也越大^[10]。在同一浓度前提下，如增加皮肤组织对光敏药物吸收的剂量，应可以在不增加副反应的同时提高治疗效果。

综上，我们采用中等剂量的铒像素激光联合光动力治疗重度痤疮，效果显著，复发率更低，且未见出现明显的刺激症状，值得临床推广。对于在光动力治疗前照射像素激光是否对痤疮瘢痕的生成有更好的预防作用，笔者拟在以后的工作中继续观察探讨。

参考文献：

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