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脂肪抽吸术的新进展

来源:[华夏医界网]时间:2016-02-23 11:42:47责任编辑:hsy
  近年来在我国,由于受到五花八门的所谓减肥“秘方”的冲击,脂肪抽吸术作为一种有效的局部减肥美容术而受到了一定的节制。然而在欧美等国家,情况却截然不同。据Samdal称,自1993年以来美国作脂吸术者达50余万例,法国达10余万例[1]。促使此项技术的发展方兴未艾。自注射器式抽吸术问世以来[2],诸如肿胀技术、超声脂肪塑形、直立位脂吸术等层出不穷。现仅就笔者随手记录的有关文献综述如下。
  1、肿胀技术
  肿胀技术(Tumescent Technique)于1987年由Klein首先提出[3],又称超湿性法或超量灌注法。概括讲是在抽吸部位大量充注含利多卡因、肾上腺素的生理盐水,然后进行抽吸的一种技术。特点是在局麻下手术,抽吸量大,失血量少,恢复快,效果好。通常与注射器抽吸术合用,被认为是最佳组合[4]。
  Klein1993年采用肿胀技术,局麻下对112例大量吸脂的安全问题做了系统地探讨。肿胀液的配方为生理盐水1000ml,利多卡因400-1000mg,肾上腺素0.5-1.0mg,5%碳酸氢钠10mEq。局部浸润注射速度为50-200 ml/min。结果112例平均注射肿胀液4608.9 ml,平均抽吸量2657ml,平均失血量仅18.5 ml。术中无1例输血或使用扩溶剂,无严重的并发症和任何副作用。Klein认为此法特点:①大量局部麻醉用药,其利多卡因用量为11.0-52.1 ml/kg,平均33.3 mg/kg。强调在35mg/kg以内无毒性反应,这要比通常7mg/kg的极限用量大的多。同时指出超过35mg/kg时应当慎重;②大大减少了失血量,此法抽吸量如此大,而平均失血仅为18.5ml。统计资料显示湿性法失血量占总抽吸量的15%-30%,干性法20%[6];③减少了术中静脉输液量,此法术中输液为429.7ml,大大少于常规脂吸术,即便抽吸总量超过3000ml,也不需输血;④美容效果好,许多人都认为,此法明显改善了抽吸部位表面不规则的通病[7]。以往采用干性法大量吸脂几乎全部在全麻下手术,Klein等认为,与局麻相比,全麻的危险性大的多,全麻有危及生命的并发症,至少每2500-10000例全麻者将导致1例死亡[8,9]。肿胀技术尚可减轻疼痛,不需要用镇静剂和麻醉性镇痛剂。Klein的研究表明,利多卡因的作用术后可持续12小时以上,因为利多卡因血液的峰值在注射后11小时才出现。Samdal也报告,肿胀液的注射速度在60-78 ml/min时,利多卡因血液的峰值于术后6-12小时出现[10]。肿胀液的配方不是一成不变的,可根据临床实际情况而变化,其中碳酸氢钠的作用是中和利多卡因的PH值,从而减轻局部注射后的烧灼感。
  关于肿胀技术注射器式大量吸脂手术的损伤程度,Samdal1995年通过测定白介素Ⅵ和α-肿瘤坏死因子证实,脂吸术后白介素Ⅵ的峰值与疝修补术和经皮胆囊切除术相同,而低于缩乳术和乳房再造术。至于α-肿坏死因子,在脂吸术后的所有标本中均未出现。由此得出结论,采用肿胀技术注射器脂吸术的所造成的创伤,仅相当于中、小手术的创伤。
  2、超声脂肪塑形术
  1992年意大利人Zocchi首创超声脂肪塑形术(Ultrasonic liposculpturing)[11],其原理是通过超声发生器将电能变为高频能,产生超过16kHz的超声波。由于脂肪组织较疏松,粘合力差,超声波作用于脂肪组织而发生生理化及生物学效应,主要表现为:①微小的机械运动;②形成空腔现象,系超声波膨胀循环产生的负压而出现的微小空腔;③热效应。手术方法亦是采用肿胀技术,在局麻下进行。肿胀液与Klein氏液不同的是,把1000ml生理盐水改为500ml生理盐水加500ml蒸馏水。超声波装置的工作范围在20-40kHz之间。经皮肤小切口将特制钛探头置于皮下脂肪抽吸区,液化脂肪,使其便于排出。实践证明,超声装置可选择性的只液化脂肪组织,对血管、神经组织无损伤。众所周知,脂吸术是一种劳动强度较大的操作技术,且不同程度地破坏微小血管,致失血较多,故人们都在琢磨如何改变这种状况。从这点看,应该说肿胀技术和超声脂肪塑形,对脂吸术来讲都是很有意义的延伸。尤其前者似乎更趋成熟,已被较广泛推广。后者显得稚嫩些,至今尚未被普通接受。对此,Saylan 1995年把超声脂肪塑形术与传统脂吸术做了比较[12]。他们认为超声技术的应用虽然减轻了操作强度。减少了失血量和并发症,但仍存在以下缺点:①效率太低,手术时间延长。他体会1小时至多能抽出1千克;②此法吸出的脂肪组织已被破坏,不能用作充填组织。因在欧美等国,许多情况下脂吸术与自体脂肪移植充填术同时进行;③价格昂贵,一台超声装置价格3万美元,专用一次性吸管50美元,机器尚需每年调整维修一次,约用500美元。如此算来手术费用相应提高,比传统脂吸术每次手术费提高10-12万元人民币,根据现在的消费水平,也难以普及推广。Saylan建议:大容量的吸脂还是采用传统吸脂方法,象腹、臀等部位的小量的吸脂用超声脂肪塑形术更适宜。
  3、直立位脂肪抽吸塑形术
  Fischer认为,近代脂吸术的四大进展为,手术器械的改良、肿胀技术、超声脂肪塑形术、直立位脂肪抽吸塑形术等。直立位脂肪抽吸塑形术(Orthostatic liposculpture)正是由他本人于1995年提出[13]。道理很简单,正如术前标记必须取直立位那样,手术自然也是取这样一种与重力有关的体位,方能收到更好的效果。尽管术前标记得相当准确,平卧时由于皮肤弹性和重力改变等关系,堆积脂肪的方向和位置均随之变化。术中的抽吸部位很可能是假性堆积区。而且脂吸术取平卧位,水平方向的抽吸隧道与重力方向呈垂直状,术后易遗留沟状凹陷。为此,Fischer1992年设计了第一张手动式立位手术床,靠两腋窝和两踝固定病人。但此床只能由平卧位转换为立位,不能侧向转换体位。于是同年又设计了第二张,附加一安全茄克,用于固定胸背部,可左右侧方转换体位。1993年第三张电动式手术问世,附带踏板,体位转换自如。手术方法采用肿胀技术,在局麻下进行,取内径为4mm的吸头。若术中病人有不适感,随时可更换成卧位。抽吸隧道均为纵向,愈合后产生一系列垂直纤维带,以支撑术区皮肤,这种方法被称为“Fischer”琴式技术。
  4、并发症治疗方面的进展
  术中失血是脂吸术的重要危险因素,传统方法是使用肾上腺素。但肾上腺素用量不能过大,对心血管系统有不良影响。有些人使用后出现心悸、收缩压增高、心律失常等。患高血压病、糖尿病和其它心血管疾病者禁用。Lalindel1995年提出可用L-Ornithine8-Vasopressin替代肾上腺素[14]。此药含多肽,类似于下丘脑抗利尿激素,局部应用可直接作用于小血管而产生止血作用。特点是作用强、见较快、持续时间长,无肾上腺素的毒副作用。
  Hallock1995年报告,借用内窥镜吸除脂肪瘤[15],变盲视下操作为直视下操作,减少术后复发的可能。同时认为用内窥镜做脂吸术,尚可减少损伤,从而减少了许多并发症的产生。
  脂肪栓塞是人们关注的并发症。Smith于1992年曾对10名大量吸脂术后的病人测定有关凝血和各项指标,结果未显示出高凝血因素和随之出现的血管栓塞的危险[16]。
  5、其 它
  近年来欧美国家也倾向于一次手术大面积、大容量的吸脂,而那种少量多次的在门诊抽吸人逐渐减少。因此,Courtiss主张以住院手术为好。术前必须备自体血,术前两周停用阿斯匹林和布洛芬类药物,术中不用肾上腺素等[17]。备自体血的标准是,抽吸量1500-2250ml备一个血,2250-3000ml备二个血,3000-3250ml备三个血, 3250-4500ml备四个血, 4500ml以上者备五个血。备血计划采用倒计时,术前每隔一周抽一次,直至术前一周停止。这期间要口服补铁剂和多种维生素,所需的血妥善保存,以备术中使用。
  以往对于那种老年性皮肤松弛的肥胖者,多数认为不适宜单纯脂吸术,而需联合皮肤提紧术。Gasparotti1992年提出了一种所谓表浅法脂吸术,采用尾端开口的斜截面吸头,以注射器产生负压,行“多次活检样”抽吸[18]。Yvorchuk很欣赏此法,认为可以同时改变皮肤的弹性和体形,但他作了如下改良[19]。将吸头改为刮刀样,负压要么不用,要么用真空泵。对于臀部松弛的肥胖者效果甚佳,尤其臀沟成形很美。
  抽吸法可否治疗男性乳房增生症一直有争议,许多人发现吸头不能穿入乳腺实质组织。即便硬性刺入,术后外形也很不规整,甚至很难看。Rosenberg1994年设计了一种注射器样金属管,配以针头样较锋利的吸头,在局麻下能快捷地吸除乳腺组织,解决了外形不规整的弊病[20]。
  脂吸术是否对下肢淋巴系统造成不良影响也一直是受人关注的课题。Leibaschoff对此进行了研究。他利用淋巴系统造影观察了下肢淋巴系统的解剖特点,并在术中注射染色剂进行直接观察,术后再次造影的方法,证实了脂吸术不会破坏下肢淋巴系统。
  参考文献
  Samdal F,Aasen AO,Mollnes TE,et al. Effect of syringe assisted liposuction on activation of cascade systems and circulating cells when using the superwet or tumescent technique. Ann Plast Surg,1995,35:242
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